Distúrbios do Ânus e do Reto

O ânus é a abertura existente na extremidade distal do trato gastrointestinal através do qual os dejetos (fezes) são eliminados do organismo. O reto é a porção do trato digestivo localizada acima do ânus onde as fezes são mantidas antes de serem eliminadas do organismo através do ânus. O revestimento retal consiste em um tecido brilhante e de cor laranja escuro, o qual contém glândulas mucosas muito semelhante ao revestimento mucoso do restante do intestino. O ânus é formado parcialmente a partir das camadas superficiais do corpo, incluindo a pele, e parcialmente pelo intestino.

O revestimento retal é relativamente insensível à dor, mas os. nervos do ânus e da pele externa vizinha são muito sensíveis à dor. As veias do ânus drenam tanto na veia porta, a qual vai ao fígado, quanto na circulação geral. Os vasos linfáticos do reto drenam para o intestino grosso e os do ânus, para os linfonodos da região inguinal. Um anel muscular (esfíncter anal) mantém o ânus fechado. Esse esfíncter é controlado de forma inconsciente pelo sistema nervoso autônomo. No entanto, a porção inferior do esfíncter pode ser relaxada ou contraída voluntariamente. Para diagnosticar distúrbios do ânus e do reto, o médico examina a pele ao redor do ânus, verificando a presença de qualquer anormalidade. Com um dedo enluvado, o médico examina o reto do homem ou o reto e a vagina da mulher.

Em seguida, ele observa o interior do ânus e do reto com um tubo de visualização curto e rígido (anoscópio). Também pode ser utilizado um tubo rígido de visualização com15 a 25 cm de comprimento (proctoscópio). Em seguida, o médico pode utilizar um sigmoidoscópio, um tubo flexível mais longo, para observar o intestino grosso até uma distância de 60 cm a partir do ânus. Se a área interna ou vizinha ao ânus estiver dolorosa, pode ser administrada uma anestesia local, regional ou mesmo geral antes da sigmoidoscopia (exame realizado com o auxílio de um sigmoidoscópio). Algumas vezes, o indivíduo é submetido a um enema evacuador antes da sigmoidoscopia. Durante a sigmoidoscopia, podem ser realizadas coletas de amostras de tecidos e de esfregaços de secreções para o exame microscópico e cultura. Um estudo contrastado com bário também pode ser realizado.

Hemorróidas

São tecidos edemaciados que contêm veias e que estão localizados nas paredes do reto e do ânus. As hemorróidas podem inflamar, desenvolver um coágulo sangüíneo (trombo), sangrar ou podem tornar-se dilatadas e protuberantes. As hemorróidas que permanecem no ânus são denominadas hemorróidas internas e aquelas que se projetam para fora do ânus são denominadas hemorróidas externas. Elas podem ser decorrentes do esforço repetido para evacuar e a constipação pode fazer com que o esforço seja maior. As hepatopatias (doenças do fígado) aumentam a pressão sangüínea na veia porta e, algumas vezes, acarretam a formação de hemorróidas.

Sintomas e Diagnóstico

Pode ocorrer sangramento, comumente após uma evacuação, produzindo fezes com estrias de sangue ou manchando o papel higiênico. O sangue pode tornar a água do vaso sanitário vermelha. Entretanto, a quantidade de sangue normalmente é pequena e as hemorróidas raramente acarretam uma perda sangüínea importante ou anemia. Quando elas protruem do ânus podem ter que ser reduzidas (colocadas no lugar) delicadamente com um dedo ou elas podem reduzir espontaneamente.

Uma hemorróida pode aumentar de volume e ficar dolorida quando a sua superfície é friccionada com vigor ou quando ocorre a formação de um coágulo sangüíneo em seu interior. Menos comumente, as hemorróidas podem secretar muco e produzem uma sensação de que o reto não foi totalmente esvaziado. O prurido (coceira) anal não é um sintoma de hemorróidas, mas ele pode ocorrer devido à dificuldade de limpeza da região. O médico pode diagnosticar imediatamente as hemorróidas dolorosas e aumentadas de volume através do exame anal e retal. A anoscopia e a sigmoidoscopia auxiliam o médico a definir se o indivíduo apresenta uma condição mais grave como, por exemplo, um tumor.

Tratamento

Normalmente, as hemorróidas não exigem tratamento, exceto quando produzem sintomas. O uso de emolientes fecais ou de psílio pode aliviar a constipação e o esforço para evacuar que a acompanha. As hemorróidas sangrantes são tratadas com uma injeção de uma substância que produz obstrução das veias com tecido cicatricial. Este procedimento é denominado escleroterapia. As hemorróidas internas de grande volume e as que não respondem à escleroterapia são ligadas com faixas elásticas.

O procedimento, chamado ligadura elástica, acarreta a atrofia da hemorróida e seu desprendimento sem dor. O tratamento é aplicado a apenas uma hemorróida por vez, com intervalos de duas ou mais semanas. Podem ser necessários três a seis tratamentos. As hemorróidas também podem ser destruídas com a utilização de um laser (destruição a laser), de raios infravermelhos (fotocoagulação por infravermelho) ou de corrente elétrica (eletrocoagulação). Se outros tratamentos falharem, pode ser realizada uma cirurgia.

Quando uma hemorróida com um coágulo sangüíneo causa dor, ela é tratada com banhos de assento quentes (banhos no qual o indivíduo senta na água aquecida), pomadas anestésicas de uso local ou compressas de hamamélis. A dor e o edema normalmente diminuem após um breve período e os coágulos desaparecem em quatro a seis semanas. Alternativamente, o médico pode seccionar a veia e remover o coágulo, em uma tentativa de aliviar rapidamente a dor.

Fissura Anal

A fissura anal (fissura in ano, úlcera anal) é uma laceração ou uma úlcera no revestimento do ânus. As fissuras anais geralmente são devidas a uma lesão causada pela evacuação difícil ou volumosa. As fissuras fazem com que o esfíncter entre em espasmo, o que pode impedir a cura. As fissuras causam dor e sangramento durante ou logo após a evacuação. A dor dura vários minutos ou várias horas e, em seguida, desaparece até a próxima evacuação. O médico diagnostica uma fissura através do exame da região anal.

Tratamento

Um emoliente fecal ou o psílio pode reduzir a lesão causada por evacuações difíceis, uma vez que eles lubrificam e suavizam a porção inferior do reto. Os supositórios lubrificantes também são úteis. O banho de assento com água morna por 10 a 15 minutos após cada evacuação reduz o desconforto e ajuda a aumentar o fluxo sangüíneo, o que facilita a cicatrização. Quando essas medidas simples fracassam, a cirurgia geralmente é necessária.

Abcesso Anorretal

O abcesso anorretal é o acúmulo de pus causado por bactérias que invadem o espaço localizado em torno do ânus e do reto. Os abcessos localizados imediatamente sob a pele podem apresentar edema, rubor, sensibilidade e dor intensa. Freqüentemente, o médico pode ver um abcesso na pele ao redor do ânus. Com os dedos enluvados, ele pode sentir um aumento de volume doloroso no reto, mesmo quando não observa qualquer aumento de volume externo. Os abcessos localizados em regiões mais altas do reto podem não causar sintomas retais, mas podem produzir febre e dor na região abdominal inferior.

Tratamento

Tratamento Os antibióticos têm pouca utilidade, exceto nos indivíduos que apresentam febre, diabetes ou uma infecção em qualquer outra região do organismo. Normalmente, o tratamento consiste na injeção de um anestésico local, na incisão do abcesso e na drenagem do pus. Algumas vezes, o indivíduo é hospitalizado e submetido à anestesia geral antes do médico drenar o abcesso. Após todo o pus ser drenado, pode ocorrer a formação de um trajeto anormal até a pele (fístula anorretal).

Fístula Anorretal

A fístula anorretal (fístula in ano) é um trajeto anormal desde o ânus ou do reto até a pele próxima ao ânus, ainda que, ocasionalmente, ele possa ir até outro órgão (p.ex., vagina). A maioria das fístulas começa em uma glândula profunda da parede do ânus ou do reto. Algumas vezes, as fístulas são resultantes da drenagem de um abcesso anorretal, mas, freqüentemente, a sua causa não pode ser identificada.

As fístulas são mais comuns entre os indivíduos com doença de Crohn ou tuberculose. Elas também ocorrem em indivíduos com diverticulite, câncer ou uma lesão anal ou retal. Uma fístula em um lactente normalmente é um defeito congênito e esse tipo de fístula é mais comum em meninas que em meninos. As fístulas que conectam o reto à vagina podem ser devidas à radioterapia, ao câncer, à doença de Crohn ou a alguma lesão materna durante o trabalho de parto.

Sintomas e Diagnóstico

A fístula pode ser dolorosa ou ela pode secretar pus. Geralmente, o médico pode observar uma ou mais aberturas de uma fístula ou pode sentir a fístula abaixo da superfície. Uma sonda pode ser passada para se determinar a sua profundidade e direção. Com o auxílio de um anuscópio inserido no reto e realizando a exploração com uma sonda, o médico pode localizar a abertura interna. O exame com o auxílio de um sigmoidoscópio auxilia o médico a determinar se o problema está sendo causado por um câncer, pela doença de Crohn ou por um outro distúrbio.

Tratamento

O único tratamento eficaz é a cirurgia (fistulotomia), durante a qual o esfíncter pode ser parcialmente seccionado. Se for realizada uma secção excessiva do esfíncter, o indivíduo pode apresentar dificuldade para controlar a evacuação. Se o paciente apresentar diarréia, colite ulcerativa ativa ou doença de Crohn ativa, doenças que podem retardar a cicatrização, a cirurgia normalmente não é realizada.

Proctite

A proctite é a inflamação do revestimento interno do reto (mucosa retal). Na proctite ulcerativa, uma forma comum de proctite, ocorre a formação de úlceras no revestimento retal inflamado. O distúrbio pode afetar 2,5 a 10 cm da porção inferior do reto. Alguns casos respondem prontamente ao tratamento, enquanto outros persistem ou recorrem, exigindo um tratamento prolongado. Alguns casos acabam evoluindo para uma colite ulcerativa. A proctite, a qual vem se tornando cada vez mais comum, possui várias causas.

Ela pode ser decorrente da doença de Crohn ou da colite ulcerativa. Ela também pode ser resultado de uma doença sexualmente transmitida (p.ex., blenorragia (gonorréia), sífilis, infecção por Chlamydia trachomatis, herpes simples ou infecção por citomegalovírus), especialmente em homossexuais do sexo masculino.

Qualquer pessoa com um comprometimento do sistema imune também apresenta maior risco de proctite, especialmente devido a infecções causadas pelo vírus do herpes simples ou pelo citomegalovírus. A proctite pode ser causada por uma bactéria específica (p.ex., Salmonella) ou pelo uso de um antibiótico que destrói as bactérias intestinais normais, permitindo que outras bactérias cresçam em seu lugar. Outra causa de proctite é a radioterapia sobre o reto ou em suas adjacências.

Sintomas e Diagnóstico

Tipicamente, a proctite causa um sangramento indolor ou a eliminação de muco através do reto. Quando a causa é a blenorragia, o herpes simples ou o citomegalovírus, o ânus e o reto podem ser intensamente dolorosos. Para estabelecer o diagnóstico, o médico examina o interior do reto com o auxílio de um proctoscópio ou de um sigmoidoscópio e coleta uma amostra de tecido do revestimento interno do reto para exame. O laboratório pode identificar bactérias, fungos ou vírus que podem estar causando a proctite. O médico também pode examinar outras áreas do intestino utilizando um colonoscópio ou estudos radiográficos contrastados com bário..

Tratamento

Os antibióticos constituem o melhor tratamento para a proctite causada por uma infecção bacteriana específica. Quando a doença é causada pelo uso de um antibiótico que destrói as bactérias intestinais normais, o metronidazol ou a vancomicina deve destruir as bactérias nocivas que substituíram as normais. Quando a causa é a radioterapia ou quando sua causa é desconhecida, o alívio pode ser obtido com a administração de um corticosteróide (p.ex., hidrocortisona) e de mesalamina, um outro medicamento antiinflamatório.

Esses dois medicamentos podem ser administrados sob a forma de enema ou de supositório. A cortisona, um tipo de corticosteróide, encontra-se disponível sob a forma de uma espuma que pode ser introduzida no reto com o auxílio de uma seringa especial. Concomitantemente, a sulfasalazina ou uma droga similar pode ser administrada pela via oral. Quando esses tipos de terapia não reduzem a inflamação, a administração de corticosteróides pela via oral pode ser útil.

Doença Pilonidal

A doença pilonidal é uma infecção causada por um pêlo que lesa a pele da região superior do sulco interglúteo (divisão entre as nádegas). O abcesso pilonidal é o acúmulo de pus no local da infecção. O cisto pilonidal é uma ferida com drenagem crônica de pus nesse local. Normalmente, a doença pilonidal ocorre em homens brancos jovens e hirsutos. Para diferenciá- la de outras infecções, o médico verifica a presença de depressões (pequenos orifícios na área infectada ou próximos a ela). Um cisto pilonidal pode causar dor e edema. Geralmente, um abcesso pilonidal deve ser seccionado e drenado por um médico. Normalmente, o cisto pilonidal deve ser removido cirurgicamente.

Prolapso Retal

O prolapso retal é uma protrusão do reto através do ânus. O prolapso retal produz inversão do reto, de modo que o revestimento interno torna-se visível como uma projeção digitiforme vermelhoescura e úmida, projetando-se através do ânus. Freqüentemente, lactentes normais apresentam um prolapso temporário somente do revestimento do ânus (mucosa), provavelmente quando ele faz força para evacuar e raramente ele é grave. Nos adultos, o prolapso do revestimento do reto tende a persistir e pode piorar, de modo que uma maior parte do reto protrui. A procidência é o prolapso total do reto.

Ela ocorre mais freqüentemente em mulheres com mais de sessenta anos de idade. Para determinar a extensão de um prolapso, o médico examina a área com o paciente em pé ou agachado e enquanto ela faz esforço como se fosse evacuar. Palpando o esfíncter anal com um dedo enluvado, o médico comumente detecta uma redução do tônus muscular. A sigmoidoscopia e o estudo radiológico do intestino grosso com enema baritado podem revelar a doença subjacente como, por exemplo, uma doença que afeta os nervos que inervam o esfíncter.

Tratamento

Nos lactentes e crianças, um emoliente fecal (laxante) evita que sejam realizados esforços para evacuar. O enfaixamento das nádegas entre as evacuações normalmente auxilia na cura espontânea do prolapso. Nos adultos, a cirurgia é necessária para corrigir o problema. A cirurgia freqüentemente cura a procidência. Durante um tipo de cirurgia abdominal, o reto é elevado, tracionado para trás e fixado ao sacro. Em um outro tipo de cirurgia, um segmento do reto é removido. Para os pacientes muito debilitados para serem submetidos a uma cirurgia (em virtude da idade ou do mau estado de saúde), um anel de metal ou de plástico pode ser colocado em torno do esfíncter. Este procedimento é denominado técnica de Thiersch.

Prorido Anal

O prurido (coceira) da pele em torno do ânus pode ser devido a muitas causas:

• Distúrbios cutâneos (p.ex., psoríase e dermatite atópica)
• Reações alérgicas (p.ex., dermatite de contato causada por preparações anestésicas aplicadas sobre a pele, várias pomadas ou substâncias químicas contidas no sabonete)
• Certos alimentos (p.ex., condimentos, frutas cítricas, café, cerveja e refrigerantes do tipo cola) e comprimidos de vitamina C
• Microrganismos (p.ex., fungos e bactérias)
• Infestação por parasitas (p.ex., oxiúros) e, menos comumente, infestação por sarna (escabiose) ou piolhos (pediculose)
• Antibióticos, especialmente a tetraciclina
• Doenças como, por exemplo, o diabetes ou doenças hepáticas, distúrbios anais (p.ex., acrocórdons, criptite, fístulas secretantes) e cânceres (p.ex., doença de Bowen)
• Higiene deficiente, o que permite que as fezes irritem a pele, ou o uso abusivo de sabonete e a fricção excessiva
• Calor e sudorese excessivos, devidos ao uso de de meias-calças e roupas íntimas apertadas (especialmente as que não são de algodão), à obesidade ou ao tempo quente
• Ciclo ansiedade-prurido-ansiedade Os indivíduos com hemorróidas externas volumosas podem apresentar prurido devido à dificuldade de manutenção da área limpa.

Tratamento

Após a evacuação, a região anal deve ser limpa com algodão hidrófilo umedecido com água aquecida. O uso freqüente de talco para bebês ou de amido de milho combate a umidade. Os cremes de corticosteróides, os cremes antifúngicos (p.ex., de miconazol) ou os supositórios emolientes também podem ser úteis. Os alimentos que podem causar prurido anal devem ser evitados durante algum tempo, para se verificar se o quadro melhora. A roupa deve ser confortável (larga) e a roupa de cama deve ser limpa e leve. No caso do problema não melhorar e se o médico suspeitar de câncer, deve ser realizada a coleta de uma amostra de pele para exame.

Corpos Estranhos

Objetos engolidos (p.ex., palitos de dentes, ossos de galinha ou espinhas de peixe), cálculos biliares ou uma massa de fezes duras podem permanecer alojados na junção entre o ânus e o reto. Além disso, objetos podem ser inseridos intencionalmente. Cânulas de enema, termômetros e objetos inseridos para a estimulação sexual podem ficar alojados no reto. Esses objetos maiores comumente alojam-se no terço médio do reto.

Uma dor súbita e intensa durante a evacuação sugere a presença de um corpo estranho, quase sempre na junção anorretal, o qual está penetrando no revestimento interno do reto ou do ânus. Outros sintomas dependerão do tamanho e da forma do objeto, do seu tempo de permanência no local e se ele causou infecção ou perfuração. O médico pode sentir o objeto ao examinar o local com um dedo enluvado. Para certificar-se que não houve perfuração do intestino grosso, pode ser necessária a realização de uma investigação abdominal, de uma sigmoidoscopia e de radiografias.

Tratamento

Se o médico conseguir palpar o objeto, um anestésico local normalmente é injetado sob a pele e o revestimento do ânus para tornar a área insensível. O ânus pode então ser dilatado com um espéculo retal e o objeto é pinçado e removido. Os movimentos naturais da parede do intestino grosso (peristaltismo) geralmente fazem com que o corpo estranho desça, permitindo a sua remoção.

Ocasionalmente, quando o médico não consegue palpar o objeto ou quando o objeto não pode ser removido através do reto, a cirurgia exploradora é necessária. O indivíduo é submetido a uma anestesia regional ou geral, de modo que o objeto possa ser delicadamente movido em direção ao ânus ou que o intestino grosso possa ser aberto para a remoção do objeto. Após a remoção, o médico realiza uma sigmoidoscopia para verificar se houve perfuração ou qualquer outro tipo de lesão retal.

Mistas - associação das internas e externas.

2º grau - hemorróidas internas que ao evacuar e aos esforços físicos sangram e exteriorizam-se pelo anus e retornam espontaneamente para o interior do ânus cessando os esforços.

3º grau - hemorróidas internas que ao evacuar e aos esforços físicos sangram e exteriorizam-se pelo anus, necessitando da redução digital para o interior do ânus.

4º grau - hemorróidas internas que estão permanentemente exteriorizadas sem a possibilidade de ser recolocados para o interior do ânus.

Distúrbios do Estômago e do Duodeno

O estômago é um órgão muscular oco, grande e em forma de feijão que se enche com alimento que entra pela boca e chega através do esôfago. O estômago secreta ácido e enzimas que fracionam (digerem) o alimento em partículas menores. O alimento passa do estômago para o interior do duodeno, o qual é a porção inicial do intestino delgado.

No duodeno, o ácido gástrico é neutralizado e as enzimas duodenais continuam a digerir o alimento, fracionando-o em partículas ainda menores, de modo que elas possam ser absorvidas pela corrente sangüínea para nutrir o organismo. O interior do estômago e do duodeno é notavelmente resistente à lesão pelo ácido e pelas enzimas digestivas presentes. No entanto, ele pode tornar-se irritado, desenvolver úlceras, ser obstruído e desenvolver tumores.

Gastrite

A gastrite é a inflamação do revestimento interno do estômago. O revestimento interno do estômago resiste à irritação e, normalmente, consegue suportar um conteúdo altamente ácido. Não obstante, o revestimento do estômago pode tornar-se irritado e inflamado por várias razões. A gastrite bacteriana comumente é decorrente de uma infecção causada por organismos da espécie Helicobacter pylori (bactérias que crescem nas células secretoras de muco do revestimento do estômago).

Não se conhece qualquer outra bactéria que cresça no estômago, normalmente ácido, mas muitos tipos de bactérias podem crescer quando o estômago não produz ácido. Esse crescimento bacteriano pode causar gastrite temporária ou persistente. A gastrite aguda por estresse, o tipo mais grave da doença, é causada por uma doença ou por uma lesão grave e súbita. A lesão pode inclusive não ser gástrica. Por exemplo, as queimaduras extensas e as lesões com um sangramento importante são causas típicas.

A gastrite erosiva crônica pode ser decorrente de irritantes como, por exemplo, medicamentos (especialmente a aspirina e outros antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), a doença de Crohn e infecções bacterianas e virais. Neste tipo de gastrite, a qual apresenta uma evolução lenta em indivíduos perfeitamente sadios sob outros aspectos, pode ocorrer sangramento ou úlceras. Ela é mais comum em indivíduos alcoolistas. A gastrite viral ou fúngica pode ocorrer em indivíduos com uma doença prolongada ou comprometimento do sistema imune.

A gastrite eosinofílica pode ser decorrente de uma reação alérgica à infestação por nematódeos. Neste tipo de gastrite, ocorre um acúmulo de eosinófilos (um tipo de leucócito) na parede gástrica. A gastrite atrófica ocorre quando anticorpos atacam o revestimento gástrico, fazendo com que ele se torne muito delgado e perca muitas ou todas as células produtoras de ácido e enzimas.

Essa condição normalmente afeta indivíduos idosos. Ela também tende a ocorrer naqueles que foram submetidos a uma remoção parcial do estômago (um procedimento denominado gastrectomia parcial). A gastrite atrófica pode causar anemia perniciosa, pois ela interfere na absorção de vitamina B12 proveniente do alimento. A doença de Ménétrier é uma forma de gastrite de causa desconhecida. Nesta doença, as paredes do estômago formam pregas grandes e espessas, as glândulas aumentam de tamanho e ocorre a formação de cistos com conteúdo líquido.

Aproximadamente 10% dos indivíduos com essa doença apresentam câncer do estômago. A gastrite de células plasmáticas é outra forma de gastrite de causa desconhecida. Nessa doença, ocorre um acúmulo de plasmócitos (um tipo de leucócito) na parede gástrica e em outros órgãos. A ingestão de substâncias corrosivas (p.ex., líquidos de limpeza doméstica) ou os altos níveis de radiação (p.ex., durante a radioterapia) também podem ser causas indutoras da gastrite.

Sintomas

Os sintomas variam, dependendo do tipo de gastrite. No entanto, o indivíduo com gastrite geralmente apresenta indigestão e desconforto na região abdominal superior. Na gastrite aguda por estresse, a doença subjacente, a lesão ou a queimadura normalmente mascara os sintomas gástricos. No entanto, o indivíduo pode apresentar um desconforto leve na região abdominal superior. Logo após um traumatismo, pode ocorrer a formação de pequenas equimoses no revestimento gástrico.

Em poucas horas, essas equimoses podem converter-se em úlceras. As úlceras e a gastrite podem desaparecer se o indivíduo se recuperar rapidamente do traumatismo. Contudo, quando isto não ocorre, as úlceras podem aumentar de tamanho e podem começar a sangrar, comumente dois a cinco dias após o traumatismo. O sangramento pode fazer com que as fezes tornem-se pretas, semelhantes ao alcatrão, e o líquido gástrico pode tornar-se vermelho ou, quando o sangramento for intenso, pode ocorrer queda da pressão arterial. A hemorragia pode ser maciça e fatal.

Os sintomas de gastrite erosiva crônica incluem a náusea leve e a dor na região abdominal superior. Entretanto, muitos indivíduos (p.ex., usuários crônicos de aspirina) não apresentam dor. Alguns podem apresentar sintomas semelhantes aos das úlceras, inclusive a dor quando o estômago encontra-se vazio. Se a gastrite acarretar úlceras gástricas hemorrágicas, os sintomas podem incluir a eliminação de fezes pretas e com aspecto de alcatrão (melena) ou o vômito de sangue (hematêmese) ou de sangue parcialmente digerido que se assemelha à borra de café.

Na gastrite eosinofílica, a dor abdominal e o vômito podem ser causados por uma estenose ou por uma obstrução da saída do estômago para o duodeno. Na doença de Ménétrier, o sintoma mais comum é a dor gástrica. A perda de apetite, a náusea, o vômito e a perda de peso são menos comuns. O sangramento gástrico é incomum. A retenção de líquido e o aumento de volume dos tecidos (edema) são causados pela perda de proteínas do revestimento gástrico inflamado. Essas proteínas perdidas misturam-se com o conteúdo gástrico e são eliminadas do organismo. Na gastrite de células plasmáticas, a dor abdominal e o vômito podem ocorrer concomitantemente com uma erupção cutânea e diarréia.

A gastrite por radioterapia causa dor, náusea e pirose em decorrência de inflamação e, algumas vezes, por causa da formação de úlceras gástricas. As úlceras podem causar perfuração da parede gástrica e o conteúdo gástrico pode passar para o interior da cavidade abdominal, causando uma peritonite (inflamação do revestimento abdominal) e uma dor intensa. A grave doença resultante, caracterizada pela rigidez abdominal, exige que o indivíduo seja imediatamente submetido a uma cirurgia. Raramente, após a radioterapia, a formação de cicatriz estreita a saída do estômago, causando dor abdominal e vômito. A radiação pode lesar o revestimento protetor do estômago e, por essa razão, as bactérias podem invadir a parede gástrica e causar uma forma súbita, grave e extremamente dolorosa de gastrite.

Diagnóstico

Os médicos suspeitam de gastrite quando o indivíduo apresenta dor na região abdominal superior acompanhada por náusea ou pirose. Se os sintomas persistirem, normalmente não há necessidade de realização de exames e o tratamento é iniciado baseando-se na causa mais provável. Se o médico tiver dúvidas a respeito do quadro apresentado pelo paciente, pode ser necessária a realização de um exame do estômago com o auxílio de um endoscópio (um tubo de fibra óptica introduzido pela boca).

Quando necessário, o médico realiza uma biópsia (obtendo uma amostra do revestimento interno do estômago para exame). Se a gastrite persistir ou recorrer, o médico deve investigar a sua causa (p.ex., uma infecção) e deve analisar a dieta do paciente, os medicamentos que ele vem utilizando e os hábitos relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas. A gastrite bacteriana pode ser diagnosticada através de uma biópsia. Muitos indivíduos com gastrite bacteriana apresentam anticorpos contra a bactéria causadora e estes podem ser detectados através de exames de sangue.

Tratamento

Muitos médicos tratam a infecção por Helicobacter pylori quando ela causa sintomas. A infecção pode ser controlada e eliminada com a associação de bismuto e antibióticos (p.ex., amoxicilina e metronidazol). Algumas vezes, a eliminação do Helicobacter pylori do estômago pode ser difícil. A maioria dos indivíduos com gastrite aguda por estresse recuperam-se completamente quando a doença subjacente, a lesão ou o sangramento for controlado. Contudo, 2% dos indivíduos internados em unidades de terapia intensiva apresentam sangramento maciço devido a essa condição, o qual é freqüentemente fatal.

Por essa razão, os médicos tentam prevenir a gastrite aguda por estresse após uma doença grave, uma lesão importante ou queimaduras graves. Os antiácidos (os quais neutralizam o ácido gástrico) e os medicamentos antiulcerosos potentes (que reduzem ou interrompem a produção de ácido) são geralmente administrados após a cirurgia e, na maioria das unidades de terapia intensiva, eles são administrados para prevenir e tratar a gastrite aguda por estresse. Para os indivíduos com sangramento intenso devido a uma gastrite por estresse, uma ampla gama de tratamentos tem sido utilizada.

Contudo, poucos deles melhoram o prognóstico. O sangramento pode ser fatal. De fato, as transfusões de sangue podem piorar o sangramento. Os pontos hemorrágicos devem ser temporariamente vedados com a aplicação de calor durante a endoscopia. No entanto, caso a doença subjacente persista, o sangramento irá recomeçar. No caso de persistência do sangramento, a coagulação pode ser induzida no vaso sangüíneo adequado ou pode ser realizada a remoção total do estômago como uma medida de salvamento do paciente. A gastrite erosiva crônica pode ser tratada com antiácidos.

O indivíduo deve evitar determinados medicamentos (p.ex., aspirina e outros antiinflamatórios não esteróides) e alimentos irritantes. Os comprimidos revestidos de aspirina causam menos úlceras que a aspirina sem revestimento. O misoprostol pode reduzir o risco de úlceras causado por antiinflamatórios não-esteróides. Para o indivíduo com gastrite eosinofílica, pode ser necessária a administração de corticosteróides ou a realização de uma cirurgia para aliviar o bloqueio da saída gástrica.

A gastrite atrófica não tem cura. A maioria dos indivíduos com este distúrbio devem receber injeções de suplementação de vitamina B12. A doença de Ménétrier pode ser curada através da remoção do estômago (parcial ou total), mas não existe um tratamento medicamentoso que seja eficaz. A gastrite de células plasmáticas pode ser tratada com medicamentos anti-ulcerosos, os quais bloqueiam a secreção do ácido gástrico.

Úlcera Péptica

A úlcera péptica é uma ferida bem definida, redonda ou oval, causada porque o revestimento gástrico ou duodenal sofreu digestão ou erosão pelo ácido gástrico e sucos digestivos. Uma úlcera rasa é denominada erosão. A pepsina é uma enzima que atua em conjunto com o ácido clorídrico (produzido pelo revestimento gástrico) na digestão dos alimentos, especialmente das proteínas. As úlceras pépticas desenvolvem-se no revestimento do trato digestivo exposto ao ácido e às enzimas digestivas, principalmente o estômago e o duodeno. Os nomes das úlceras identificam as suas localizações anatômicas ou as circunstâncias nas quais essas lesões se desenvolveram.

As úlceras duodenais, o tipo mais comum de úlcera péptica, localizam-se no duodeno, nos primeiros centímetros do intestino delgado imediatamente após o estômago. As úlceras gástricas, menos comuns, localizam-se comumente ao ao longo da parte alta da curvatura do estômago. Se uma porção do estômago for removida cirurgicamente, pode ocorrer o desenvolvimento de úlceras marginais na área onde o estômago remanescente foi reconectado ao intestino. A regurgitação repetida do ácido gástrico para a porção inferior do esôfago pode causar inflamação (esofagite) e úlceras esofágicas. As úlceras que ocorrem devido ao estresse de uma doença grave, de queimaduras extensas ou de um traumatismo importante são denominadas úlceras de estresse.

Causas

Uma úlcera é formada quando ocorrem alterações dos mecanismos de defesa que protegem o duodeno ou o estômago contra o ácido gástrico (p.ex., alteração da quantidade de muco produzido). As causas das alterações desses mecanismos de defesa não são conhecidas. Praticamente todos os indivíduos produzem ácido gástrico, mas somente um em cada dez indivíduos apresenta úlceras. Pessoas diferentes produzem quantidades diferentes de ácido gástrico e o padrão individual de secreção tende a persistir durante toda a vida. De fato, os lactentes podem ser identificados como secretores do tipo baixo, médio ou alto.

Os secretores do tipo alto apresentam uma maior tendência a desenvolver úlceras pépticas que os secretores do tipo baixo. Entretanto, geralmente, os indivíduos com secreção abundante nunca desenvolvem úlceras e outros, com secreção baixa, o fazem. Obviamente, existem outros fatores envolvidos além da secreção de ácido gástrico. Muitos indivíduos com úlceras duodenais apresentam a bactéria Helicobacter pylori no seu estômago e essas bactérias são consideradas atualmente uma causa importante de úlceras pépticas. Ainda não se sabe com certeza como essas bactérias contribuem para o surgimento das úlceras.

No entanto, presume-se que elas poderiam interferir nas defesas normais contra o ácido gástrico ou poderiam produzir uma toxina que contribui para a formação das úlceras. As úlceras duodenais quase nunca são cancerosas. As úlceras gástricas diferem das duodenais pelo fato de tenderem a ocorrer mais tardiamente. Determinados medicamentos (particularmente a aspirina, o ibuprofeno e outros antiinflamatórios não-esteróides) causam erosões e úlceras gástrica especialmente em idosos. Essas erosões e úlceras tendem a cicatrizar quando as drogas são interrompidas e provavelmente não retornarão, exceto se o indivíduo recomeçar a utilizar algum desses medicamentos. Algumas úlceras gástricas cancerosas (malignas) também cicatrizam, tornando difícil diferenciá-las das úlceras gástricas não cancerosas, como aquelas causadas por determinados medicamentos.

Complicações das Úlceras Pépticas

A maioria das úlceras podem ser curadas sem maiores complicações. No entanto, em alguns casos, as úlceras pépticas podem evoluir para complicações potencialmente letais como, por exemplo, a penetração, a perfuração, a hemorragia e a obstrução. Penetração A úlcera pode atravessar a parede muscular do estômago ou do duodeno e penetrar num órgão maciço adjacente (p.ex., fígado ou pâncreas). Isto causa uma dor persistente, penetrante e intensa, a qual pode ser percebida fora da área envolvida (p.ex., as costas podem doer quando uma úlcera duodenal penetra no pâncreas). A dor pode aumentar com a mudança de posição. Se o tratamento medicamentoso não conseguir curar a úlcera, a cirurgia poderá ser necessária. Perfuração As úlceras da superfície da face anterior do duodeno ou, menos comumente, do estômago, podem atravessar a parede, criando uma abertura para a cavidade abdominal. A dor resultante é súbita, intensa e constante. Ela dissemina-se rapidamente por todo o abdômen. O indivíduo pode sentir dor em um ou em ambos os ombros e esta dor pode aumentar com a respiração profunda. A mudança de posição exacerba a dor e, por essa razão, o indivíduo freqüentemente tenta manter-se imóvel. À palpação, o abdômen é sensível e a sensibilidade aumenta quando o médico palpa profundamente e libera a pressão de forma súbita. (Os médicos denominam esse sintoma de “sensibilidade de rebote”.) Os sintomas podem ser menos intensos nos indivíduos idosos, naqueles que fazem uso de corticosteróides ou nos doentes graves. A febre indica infecção no abdômen. Se a condição não for tratada, o doente pode entrar em choque. Esta situação de emergência exige cirurgia imediata e a administração de antibióticos por via intravenosa. Sangramento (hemorragia) O sangramento é uma complicação comum das úlceras, mesmo quando elas são indolores. O vômito de sangue vermelho vivo ou de grumos de cor castanho-avermelhado de sangue parcialmente digerido (semelhante à borra de café) e a eliminação de fezes pretas ou sanguinolentas podem ser sintomas de uma úlcera hemorrágica. Este tipo de sangramento também pode ser decorrente de outros problemas gastrointestinais, mas o médico começa a sua investigação buscando a fonte de sangramento no estômago e no duodeno. Excetuando-se quando o sangramento é maciço, o médico realiza uma endoscopia (exame utilizando um tubo de visualização flexível). Se for detectada uma úlcera hemorrágica, o endoscópio pode ser utilizado para cauterizá-la. Se a origem do sangramento não for detectada e este não for grave, o médico pode tratar o paciente com medicamentos antiulcerosos (p.ex., antagonistas H2 e antiácidos). Para que o trato gastrointestinal possa repousar, também pode ser realizada a administração de líquido intravenoso e o jejum por boca. Se o sangramento for maciço ou persistente, o médico pode usar o endoscópio para injetar uma substância que provoque a coagulação. Se essa medida não for bem sucedida, a cirurgia é necessária. Obstrução O edema de tecidos inflamados ao redor de uma úlcera ou a cicatrização decorrente da reativação de úlceras prévias podem provocar a estenose do duodeno. Um indivíduo com esse tipo de obstrução pode vomitar repetidamente, regurgitando freqüentemente grandes volumes de alimento ingeridos horas antes. A sensação de mal estar com o estômago incomumente cheio depois de ter se alimentado, a distensão abdominal e a falta de apetite são sintomas freqüentes de obstrução. Ao longo do tempo, o vômito pode causar perda de peso, desidratação e desequilíbrio dos minerais do organismo. Na maioria dos casos, o tratamento da úlcera alivia a obstrução, mas as obstruções graves podem exigir uma correção endoscópica ou cirúrgica.

Sintomas

A úlcera típica tende a cicatrizar e a recorrer. Os sintomas podem variar de acordo com a localização da úlcera e a idade do indivíduo. As crianças e os idosos podem não apresentar os sintomas habituais ou podem ser assintomáticos. Nesses casos, as úlceras são descobertas apenas quando ocorrem complicações. Apenas metade dos indivíduos com úlceras duodenais apresenta sintomas típicos: corrosão, queimação, dor na região, sensibilidade, uma sensação de vazio e fome. A dor tende a ocorrer quando o estômago encontra-se vazio. Geralmente, a úlcera não dói quando o indivíduo acorda, mas ela inicia no meio da manhã.

A dor é constante, de intensidade leve ou moderada e localiza-se em uma área específica, quase sempre logo abaixo do esterno. Geralmente, a ingestão de leite, a alimentação ou o uso de antiácidos alivia a dor. No entanto, ela normalmente retorna duas ou três horas mais tarde. É comum o indivíduo apresentar uma dor que o desperta do sono em torno de 1 ou 2 horas da madrugada. Com freqüência, a dor manifesta-se uma ou mais vezes por dia ao longo de uma ou mais semanas, podendo desaparecer sem tratamento.

Entretanto, a dor comumente recorre, freqüentemente nos dois primeiros anos e, ocasionalmente, após vários anos. Geralmente, os indivíduos desenvolvem padrões e, freqüentemente, aprendem pela experiência quando pode ocorrer uma recorrência (comumente na primavera e no outono e durante períodos de tensão). Os sintomas das úlceras gástricas freqüentemente não seguem o mesmo padrão das úlceras duodenais. A alimentação pode causar dor ao invés de aliviá-la.

As úlceras gástricas apresentam maior probabilidade de causar edema do tecido gástrico que se abre para o duodeno, o que pode impedir que o alimento saia facilmente do estômago. Isto pode causar distensão abdominal, náusea ou vômito após a alimentação. Na esofagite ou nas úlceras esofágicas, o indivíduo normalmente sente dor ao deglutir ou ao se deitar. Sintomas mais graves surgem quando ocorrem complicações de úlceras pépticas como, por exemplo, sangramento ou perfuração.

Diagnóstico

O médico pensa em úlcera quando alguém apresenta uma dor gástrica característica. Podem ser necessários alguns exames para o estabelecimento do diagnóstico, pois o câncer gástrico pode causar sintomas parecidos. Além disso, quando úlceras graves resistem ao tratamento (particularmente quando o paciente apresenta várias úlceras ou quando essas lesões encontram-se em locais incomuns), o médico pode suspeitar de outros distúrbios subjacentes que fazem com que o estômago produza ácido em excesso. Para ajudar no diagnóstico de úlceras e identificar a sua causa subjacente, o médico pode utilizar a endoscopia, estudos radiográficos contrastados, a análise gástrica e exames de sangue.

A endoscopia é um procedimento ambulatorial no qual o médico passa um tubo flexível e longo para visualização (endoscopia) através da boca e examina diretamente o interior do estômago. Como as úlceras são quase sempre visíveis através do endoscópio, muitos médicos utilizam endoscopia como primeiro procedimento diagnóstico. A endoscopia é mais confiável que as radiografias na detecção de úlceras duodenais e da parede posterior do estômago. Ela também é mais confiável quando o paciente já foi submetido a uma cirurgia gástrica.

No entanto, mesmo um endoscopista experiente pode deixar de detectar 5 a 10% das úlceras gástricas e duodenais. Com um endoscópio, o médico realiza uma biópsia (obtenção de amostras de tecido para exame ao microscópio) para determinar se uma determinada úlcera gástrica é cancerosa. O endoscópio também é utilizado para interromper o sangramento de uma úlcera. Os estudos radiográficos contrastados do estômago ou do duodeno, utilizando o bário, são úteis quando a endoscopia não revela uma úlcera.

Contudo, as radiografias podem não detectar até 20% das úlceras pépticas. A análise gástrica é um procedimento no qual é realizada a aspiração de líquido diretamente do estômago e do duodeno, o que permite a mensuração da quantidade de ácido. Esse procedimento é efetuado apenas quando as úlceras são graves ou recorrentes ou se uma cirurgia estiver programada. Os exames de sangue não conseguem detectar uma úlcera, mas o hemograma pode revelar a presença de uma anemia decorrente de uma úlcera hemorrágica. Outros exames de sangue podem detectar a presença do Helicobacter pylori.

Tratamento

Um aspecto do tratamento de úlceras duodenais ou gástricas é a neutralização ou a diminuição da acidez gástrica. Este processo começa com a eliminação dos possíveis irritantes gástricos (p.ex., antiinflamatórios não-esteróides, álcool e nicotina). Apesar das dietas pastosas serem recomendadas para o tratamento de úlceras, não existem evidências convincentes que apóiem a crença de que essas dietas aceleram a cicatrização ou evitam o seu retorno. Não obstante, os indivíduos devem evitar alimentos que parecem piorar a dor ou a distensão abdominal.

Antiácidos

Os antiácidos aliviam os sintomas, promovem a cicatrização e diminuem o número de recorrências das úlceras. A maioria dos antiácidos podem ser comprados sem necessidade de prescrição médica. A capacidade de um antiácido de neutralizar o ácido gástrico varia de acordo com a quantidade ingerida, com o indivíduo e com o momento em que ele ele é ingerido. O sabor de um antiácido, seu efeito sobre os movimentos intestinais, seu custo e sua eficácia são fatores que determinam a escolha do antiácido. Os antiácidos são apresentados em comprimidos ou soluções.

Os comprimidos podem ser mais convenientes, mas eles não são tão eficazes quanto os líquidos. Os antiácidos absorvíveis neutralizam rápida e completamente o ácido gástrico. O bicarbonato de sódio e o carbonato de cálcio, os antiácidos mais fortes, podem ser tomados de vez em quando para se obter um alívio de curto prazo. Como esses medicamentos são absorvidos pela corrente sangüínea, o uso contínuo pode alterar o equilíbrio ácido-básico do sangue, causando alcalose (a síndrome do leite-alcalino).

Por essa razão, esses antiácidos somente devem ser utilizados em grandes quantidades durante poucos dias. Os sintomas da alcalose incluem a náusea, a cefaléia e a fraqueza. No entanto, esses sintomas podem ser causados por vários outros distúrbios. Os antiácidos não-absorvíveis são preferíveis por causarem menos efeitos colaterais, sobretudo por eles não causarem alcalose. Eles combinam-se com o ácido gástrico para formar compostos que permanecem no estômago, reduzindo a atividade atividade do suco digestivo e aliviando os sintomas das úlceras sem causar alcalose. Entretanto, esses antiácidos podem interferir na absorção de outros medicamentos (p.ex., tetraciclina, digoxina e ferro) para o interior da corrente sangüínea.

O hidróxido de alumínio é um antiácido relativamente seguro e comumente utilizado. Contudo, o alumínio pode ligar-se ao fosfato no trato gastrointestinal, reduzindo os níveis sangüíneos de fosfato e causando perda de apetite e fraqueza. O risco desses efeitos colaterais é maior em indivíduos alcoolistas e naqueles com doenças renais, inclusive aqueles submetidos à diálise. O hidróxido de alumínio também pode causar constipação. O hidróxido de magnésio é um antiácido mais eficaz que o hidróxido de alumínio. Geralmente, quando a dosagem é de uma a duas colheres de sopa, quatro vezes ao dia, a evacuação permanece regular. Uma dosagem superior a quatro colheres causa diarréia. Como pequenas quantidades de magnésio são absorvidas para o interior da corrente sangüínea, os indivíduos com doença renal devem tomar pequenas doses. Muitos antiácidos contém tanto o hidróxido de alumínio quanto o hidróxido de magnésio.

Medicamentos Anti-Ulcerosos

As úlceras comumente são tratadas por pelo menos seis semanas com medicamentos que reduzem a liberação de ácido no estômago e no duodeno. Qualquer um dos vários medicamentos anti-ulcerosos pode neutralizar ou reduzir o ácido gástrico e aliviar os sintomas, geralmente em poucos dias. Se os sintomas não desaparecerem totalmente ou se eles retornarem quando o medicamento for interrompido, outros exames normalmente são realizados. O sucralfato pode atuar formando uma capa protetora na base de uma úlcera para favorecer a cura. O sucralfato é eficaz no tratamento de úlceras pépticas e é uma alternativa razoável aos antiácidos. Ele é tomado três ou quatro vezes por dia, não é absorvido pela corrente sangüínea e, conseqüentemente, seus efeitos colaterais são poucos.

Contudo, o sucralfato pode causar constipação. Os antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina) promovem a cicatrização da úlcera através da redução da quantidade de ácido e de enzimas digestivas no estômago e no duodeno. Esses medicamentos altamente eficazes são tomados apenas uma ou duas vezes ao dia. Em geral, eles causam poucos efeitos colaterais sérios e vários deles podem ser adquiridos sem prescrição médica. Contudo, a cimetidina pode causar um aumento de volume reversível das mamas em homens. Menos comumente, ela pode causar impotência em homens que tomam doses altas durante longos períodos.

Em menos de 1% dos indivíduos tratados com cimetidina, foram relatados casos de alterações mentais (especialmente em idosos), diarréia, erupção cutânea, febre e dores musculares. Quando um indivíduo que faz uso de cimetidina apresenta qualquer um desses efeitos colaterais, a substituição por um outro antagonista H2 pode solucionar o problema. Como a cimetidina pode interferir na eliminação de certas drogas do organismo (p.ex., a teofilina utilizada no tratamento da asma, o warfarin no tratamento de distúrbios da coagulação sangüínea e a fenitoína no tratamento de crises convulsivas), o usuário deve notificar ao seu médico o fato de estar utilizando a cimetidina.

O omeprazol e o lansoprazol são drogas muito potentes que inibem a produção das enzimas necessárias para o estômago produzir ácido. Esses medicamentos podem inibir completamente a secreção ácida e têm efeitos prolongados. Eles promovem a cicatrização em uma maior porcentagem de pacientes em um tempo menor que os antagonistas H2. Eles são particularmente úteis no tratamento de indivíduos com esofagite com ou sem úlceras esofágicas ou de outros distúrbios que afetam a secreção gástrica ácida (p.ex., como a síndrome de Zollinger-Ellison). Os antibióticos estão sendo cada vez mais utilizados quando a bactéria Helicobacter pylori é a principal causa subjacente de úlceras.

O tratamento consiste na administração de um ou mais antibióticos e de um medicamento que reduz ou neutraliza o ácido gástrico. As combinações mais comumente utilizadas são a de subsalicilato de bismuto (droga similar ao sucralfato) com tetraciclina e metronidazol ou amoxicilina. A combinação do omeprazol com um antibiótico também é eficaz. Esse tratamento pode aliviar os sintomas da úlcera, mesmo quando a úlcera revelou ser resistente a tratamentos anteriores ou apresentou recorrências repetidas.

O misoprostol pode ser utilizado para prevenir as úlceras gástricas causadas por antiinflamatórios não-esteróides. Não existe uma concordância médica relativa a todas as circunstâncias específicas em que o misoprostol deve ser utilizado. Contudo, a maioria concorda que esse medicamento é útil para algumas pessoas com artrite e que estão tomando doses altas de antiinflamatórios não-esteróides. O misoprostol não é utilizado em todos esses pacientes, pois ele causa diarréia em cerca de 30% dos usuários e apenas cerca de 10 a 15% dos que tomam doses elevadas de antiinflamatórios não-esteróides apresentam úlceras pépticas.

Cirurgia

A cirurgia para a úlcera raramente é necessária, pois o tratamento medicamentoso é muito eficaz. A cirurgia é utilizada basicamente para tratar complicações de uma úlcera péptica como, por exemplo, uma perfuração, uma obstrução não responsiva ao tratamento medicamentoso ou recorrente, dois ou mais episódios importantes de úlceras hemorrágicas, uma úlcera gástrica sob suspeita de ser cancerosa ou recorrências graves ou freqüentes de úlceras pépticas. Várias técnicas cirúrgicas diferentes podem ser utilizadas no tratamento desses problemas. Entretanto, as úlceras podem recorrer após a cirurgia e cada procedimento em si pode causar problemas como, por exemplo, perda de peso, má digestão e anemia.

Adenocarcinoma antral-	Adenocarcinoma antral.	Adenocarcinoma en antro
Angiodisplasia gástrica	Angiodisplasia gástrica, coagulación	Barrett con estenosis
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Carcinoide gástrico	Carcinoide gástrico. Marcaje con tinta china	Carcinoideen fundus gástrico
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Divertículo gástrico en fundus	Divertículo gástrico prepilórico	Duodenitis
Duodeno,segunda porción , normal	Enf celiaca, atrofia de pliegues duodenales	Esclerosis de úlcera duodenal con vaso visible
Esclerosis de úlcera gástrica	Esclerosis de úlcera gástrica 2	Esclerosis de una úlcera de la incisura con un vas
Estomago en sandía	Extracción de un clavo de segunda porción del duod	Funduplicatura de Nissen
Gastritis aguda	Gastrostomía, atrapando guía	Gastrostomía, captura de la guía
Gastrostomía, sonda colocada	Gastrostomía, sonda en posición final	Gastrostomía; punción inicial
Gran úlcera gástrica en fundus	Hernia de hiato en retroflexión	Incisura angularis vista en retroflexión
Infiltración tumoral duodenal	Leiomioma gástrico	Linfangiectasia duodenal
Linfoma gástrico	Linfoma gástrico1	Linfoma gástrico2
Linfoma gástrico3	Linfoma gástrico4	Linitis gástrica plástica-4
Linitis plástica	Linitis plástica gástrica	Linitis plástica gástrica-2
Linitis plástica gástrica-3	Medicamento en el bulbo duodenal	Medicamento en el duodeno
Páncreas ectópico	Páncreas ectópico-2	Páncreas ectópico-3
Páncreas ectópico-4	Pequeño pólipo duodenal	Pliegues gástricos normales
Pólipo gástrico	Pólipo gástrico-2	Pólipo gástrico-3
Pólipo subcardial	Quiste de duplicación duodenal	Secuencia de una polipectomía de un carcinoide gás
Tumor gástrico submucoso ulcerado	Tumoración antral	Tumoración antral-2
Tumoración antral-3	Ulcera de Cameron	Úlcera de curvatura menor con vaso visible
Úlcera del canal pilórico	Úlcera duodenal	Ulcera duodenal con hemorragia, clip hemostático
Úlcera duodenal con vaso visible	Úlcera gástrica	Úlcera gástrica cicatrizada
Úlcera gástrica con vaso visible	Úlcera Gástrica Vaso Visible	Úlcera prepilórica con vaso visible
Úlcera subcardial con sangrado activo	Varices fúndicas