Biologia do Sistema Digestivo

O sistema digestivo, que se estende da boca até o ânus, é responsável pela recepção dos alimentos, da sua degradação em nutrientes (um processo denominado digestão), a absorção de nutrientes para o interior da corrente sangüínea e a eliminação das partes não digeríveis dos alimentos do organismo. O trato digestivo é constituído pela boca, garganta, esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, reto e ânus.

O sistema digestivo também inclui órgãos localizados fora do trato digestivo: o pâncreas, o fígado e a vesícula biliar. (epiglote) fecha-se ao mesmo tempo que a zona posterior do palato mole (céu da boca) eleva-se para evitar que os alimentos subam até o nariz. O esôfago (um canal muscular com paredes delgadas revestido por uma membrana mucosa) conecta a garganta com o estômago. Os alimentos são impulsionados através do esôfago não sob o efeito da força da gravidade, mas por ondas de contrações e relaxamentos musculares rítmicos, que são denominados peristaltismo.

Boca, Garganta e Esôfago

A boca é a entrada tanto para o sistema digestivo como para o respiratório. O interior da boca é revestido por uma membrana mucosa. Os condutos procedentes das glândulas salivares, tanto nas bochechas quanto sob a mandíbula, drenam para o interior da boca. No assoalho da cavidade bucal, localiza-se a língua, que é utilizada para detectar os sabores e para misturar os alimentos. Na região póstero-inferior da boca, encontra-se a faringe (garganta). O gosto é detectado pelas papilas gustativas localizadas sobre a superfície da língua.

Os odores são detectados pelos receptores olfatórios localizados na porção alta do nariz. O paladar é relativamente simples, ele diferencia somente o doce, o azedo, o salgado e o amargo. O olfato é muito mais complexo e identifica muitas variações sutis. Os alimentos são fragmentados em partículas mais facilmente digeríveis ao serem cortados pelos dentes anteriores (incisivos) e a mastigação com os dentes posteriores (molares), enquanto qu0e a saliva oriunda das glândulas salivares envolve as partículas com enzimas digestivas, dando início à digestão.

Entre as refeições, o fluxo de saliva elimina as bactérias que podem causar cáries dentais e outros distúrbios. A saliva também contém anticorpos e enzimas (p.ex., lisozima), que quebram as proteínas e atacam as bactérias diretamente. A deglutição (ato de engolir algo) começa voluntariamente e continua automaticamente. Para impedir que os alimentos passem à traquéia e atinjam os pulmões, uma pequena lingüeta muscular

Estômago

É um órgão muscular oco, grande, em forma de feijão e que é dividido em três partes: a cárdia, o corpo (fundo) e o antro. A partir do esôfago, o alimento entra no estômago passando por um músculo aneliforme (esfíncter), que abre e fecha. Normalmente, o esfíncter impede que o conteúdo gástrico (do estômago) reflua ao esôfago. O estômago serve como uma área de armazenamento para os alimentos, contraindo ritmicamente e misturando o alimento com enzimas. As células que revestem o estômago secretam três substâncias importantes: o muco, o ácido clorídrico e o precursor da pepsina (uma enzima que quebra as proteínas).

O muco reveste as células de revestimento do estômago para protegê-las contra lesões causadas pelo ácido e pelas enzimas. Qualquer rompimento dessa camada de muco – (p.ex., causada por uma infecção pela bactéria Helicobacter pylori ou pela aspirina) pode acarretar um dano que leva a uma úlcera gástrica. O ácido clorídrico provê o meio altamente ácido necessário para que a pepsina quebre as proteínas.

A alta acidez gástrica também atua como uma barreira contra infecções, matando a maioria das bactérias. A secreção ácida é estimulada por impulsos nervosos que chegam ao estômago, pela gastrina (um hormônio liberado pelo estômago) e pela histamina (uma substância liberada pelo estômago). A pepsina é responsável por aproximadamente 10% da degradação das proteínas. Ela é a única enzima capaz de digerir o colágeno, que é uma proteína e um constituinte importante da carne. Somente algumas substâncias (p.ex., álcool e aspirina) podem ser absorvidas diretamente do estômago e apenas em pequenas quantidades.

Intestino Delgado

O estômago libera o alimento ao duodeno, o primeiro segmento do intestino delgado. O alimento entra no duodeno pelo esfíncter pilórico em quantidades que o intestino delgado consegue digerir. Quando está cheio, o duodeno sinaliza ao estômago para que ele interrompa o seu esvaziamento. O duodeno recebe enzimas pancreáticas do pâncreas e bile do fígado. Esses líquidos, que entram no duodeno por um orifício denominado esfíncter de Oddi, contribuem de forma importante na digestão e na absorção.

O peristaltismo também auxilia na digestão e na absorção, agitando o alimento e misturando-o com as secreções intestinais. Os primeiros centímetros do revestimento duodenal são lisos, mas o restante apresenta pregas, pequenas projeções (vilosidades) e mesmo projeções menores (microvilosidades). Essas vilosidades e microvilosidades aumentam a área da superfície do revestimento duodenal, permitindo uma maior absorção de nutrientes. O jejuno e o íleo, localizados abaixo do duodeno, constituem o restante do intestino delgado. Esta parte é a principal responsável pela absorção de gorduras e de outros nutrientes.

A absorção é aumentada pela grande área superficial composta por pregas, vilosidades e microvilosidades. A parede intestinal é ricamente suprida de vasos sangüíneos, que transportam os nutrientes absorvidos até o fígado pela veia porta. A parede intestinal libera muco (o qual lubrifica o conteúdo intestinal) e água (que ajuda a dissolver os fragmentos digeridos).

Também são liberadas pequenas quantidades de enzimas que digerem proteínas, açúcares e gorduras. A consistência do conteúdo intestinal altera gradualmente à medida que o material se desloca através do intestino delgado. No duodeno, a água é bombeada rapidamente para o interior do conteúdo intestinal para diluir a acidez gástrica. À medida que o conteúdo desloca-se pela porção distal do intestino delgado, ele torna-se mais líquido devido à adição da água, do muco, da bile e de enzimas pancreáticas.

Pâncreas

O pâncreas é um órgão que contém dois tipos básicos de tecido: os ácinos, produtores de enzimas digestivas, e as ilhotas, produtoras de hormônios. O pâncreas secreta enzimas digestivas ao duodeno e hormônios à corrente sangüínea. As enzimas digestivas são liberadas das células dos ácinos e chegam ao ducto pancreático por vários canais. O ducto pancreático principal une-se ao ducto biliar comum no esfíncter de Oddi, onde ambos drenam para o interior do duodeno.

As enzimas secretadas pelo pâncreas digerem proteínas, carboidratos e gorduras. As enzimas proteolíticas, que quebram as proteínas em uma forma que o organismo possa utilizar, são secretadas em uma forma inativa. Elas são ativadas somente quando atingem o trato digestivo. O pâncreas também secreta grandes quantidades de bicarbonato de sódio, que protege o duodeno neutralizando o ácido oriundo do estômago. Os três hormônios produzidos pelo pâncreas são a insulina, que reduz o nível de açúcar (glicose) no sangue; o glucagon, que eleva o nível de açúcar no sangue; e a somatostatina, que impede a liberação dos dois outros hormônios.

Fígado

É um órgão grande que possui várias funções e apenas algumas delas estão relacionadas à digestão. Os nutrientes dos alimentos são absorvidos pelas paredes intestinais, que são supridas por uma grande quantidade de pequenos vasos sangüíneos (capilares). Esses capilares conectamse a veias que se conectam com veias ainda maiores e, finalmente, penetram no fígado através da veia porta.

No interior do fígado, esta veia dividese em vasos diminutos no interior do fígado, onde o sangue que chega será processado. O sangue é processado de duas formas: as bactérias e outras partículas estranhas absorvidas do intestino são removidas e muitos nutrientes absorvidos do intestino são ainda mais metabolizados para que possam ser utilzados pelo organismo.

O fígado realiza o processamento necessário em uma alta velocidade e retorna o sangue carregado de nutrientes para a circulação geral. O fígado produz aproximadamente metade do colesterol do organismo. O restante é oriundo dos alimentos. Cerca de 80% do colesterol sintetizado pelo fígado é utilizado na produção da bile. O fígado também secreta bile, que é armazenada na vesícula biliar até ser necessária.

Vesícula Biliar e Trato Biliar

A bile flui do fígado pelos ductos hepáticos direito e esquerdo, que se unem formando o ducto hepático comum. Em seguida, este ducto une-se a um outro proveniente da vesícula biliar, denominado ducto cístico, para formar o ducto biliar comum. O ducto pancreático une-se ao ducto biliar comum exatamente no ponto onde ele drena para o interior do duodeno. Entre as refeições, os sais biliares são concentrados na vesícula biliar e apenas uma pequena quantidade de bile flui do fígado.

O alimento que chega ao duodeno desencadeia uma série de estímulos hormonais e nervosos que acarretam a contração da vesícula biliar. Como resultado, a bile flui para o interior do duodeno e mistura-se ao conteúdo alimentar. A bile tem duas funções importantes: ela auxilia na digestão e na absorção das gorduras e é responsável pela eliminação de certos produtos de degradação metabólica do organismo – particularmente a hemoglobina proveniente dos eritrócitos destruídos e o excesso de colesterol. Especificamente, a bile é responsável pelas seguintes ações:

• Os sais biliares aumentam a solubilidade do colesterol, das gorduras e das vitaminas lipossolúveis (solúveis em gordura) para ajudar na sua absorção
• Os sais biliares estimulam a secreção de água pelo intestino grosso para ajudar no avanço do conteúdo intestinal
• A bilirrubina (o principal pigmento biliar) é excretada na bile como um produto de degradação metabólica dos eritrócitos destruídos
• Algumas drogas e outros produtos metabólicos são excretados na bile e, posteriormente, são eliminados do organismo
• Várias proteínas que têm um papel importante na função biliar são secretadas na bile Os sais biliares são reabsorvidos no intestino delgado, são captados pelo fígado e novamente secretados na bile. Essa circulação dos sais biliares é conhecida como enterohepática. Todos os sais biliares no organismo circulam cerca de dez a doze vezes por dia. Durante cada passagem, pequenas quantidades de sais biliares atingem o intestino grosso, onde as bactérias quebram essas substâncias em vários constituintes. Alguns deles são reabsorvidos e o restante é excretado nas fezes.

Intestino Grosso

O intestino grosso consiste do cólon ascendente (lado direito), cólon transverso, cólon descendente (lado esquerdo) e cólon sigmóide, o qual conecta-se ao reto. O apêndice é uma pequena projeção tubular em forma de dedo que se projeta do cólon ascendente (direito) próximo ao local onde o intestino delgado une-se a essa parte do intestino grosso. O intestino grosso secreta muco e é em grande parte responsável pela absorção de água e eletrólitos das fezes.

O conteúdo intestinal é líquido ao chegar ao intestino grosso, mas normalmente é sólido ao atingir o reto, sob a forma de fezes. As muitas bactérias que habitam o intestino grosso podem digerir ainda mais alguns materiais, auxiliando na absorção de nutrientes pelo organismo. As bactérias do intestino grosso também sintetizam algumas substâncias importantes (p.ex., vitamina K) e são necessárias para uma função intestinal saudável. Algumas doenças e alguns antibióticos podem provocar um desequilíbrio entre os diferentes tipos de bactérias do intestino grosso. A conseqüência é a irritação que acarreta a secreção de muco e água, causando a diarréia.

Reto e Ânus

O reto é uma câmara que inicia no final do intestino grosso, logo após o cólon sigmóide, e termina no ânus. Comumente, o reto encontra-se vazio, pois as fezes são armazenadas mais acima, no cólon descendente. Finalmente, o cólon descendente torna-se cheio e as fezes passam para o reto, causando a urgência para evacuar. Os adultos e as crianças maiores podem controlar essa urgência até chegarem a um banheiro.

Os lactentes e as crianças mais jovens não possuem o controle muscular necessário para retardar a defecação. O ânus é a abertura localizada na extremidade distal do trato digestivo, através da qual o material inútil deixa o organismo. O ânus é parcialmente formado por camadas superficiais do corpo, inclusive a pele, e, em parte, pelo intestino. O ânus é revestido por uma continuação da pele externa. Um anel muscular (esfíncter anal) mantém o ânus fechado.

Câncer e Outros Tumores da Boca

Anualmente, os cânceres da cavidade bucal afetam 30.000 norte-americanos e são responsáveis por 8.000 óbitos, afetando sobretudo indivíduos com mais de 40 anos de idade. Essas cifras representam cerca de 2,5% de todos os casos de câncer e 1,5% de todas as mortes relacionadas ao câncer (uma taxa elevada, levando- se em conta o pequeno tamanho da boca em relação ao resto do corpo). Juntamente com os cânceres do pulmão e da pele, os cânceres da boca são mais preveníveis que a maioria dos outros cânceres. Os tumores não cancerosos (benignos) e cancerosos (malignos) podem originar-se em qualquer tipo de tecido do interior e situados em torno da boca (p.ex., ossos, músculos e nervos).

Os cânceres que se originam no revestimento da boca ou em tecidos superficiais são denominados carcinomas; os que têm origem nos tecidos mais profundos são denominados sarcomas. Raramente, os cânceres observados na região bucal são conseqüência da disseminação de um câncer de outras partes do organismo, mais comumente dos pulmões, das mamas e da próstata. O exame de detecção do câncer bucal deve ser parte integrante tanto do exame médico quanto do odontológico, pois a detecção precoce é fundamental. Os cânceres com menos de 1 centímetro de diâmetro geralmente podem ser facilmente curados. Infelizmente, a maioria dos cânceres orais só é diagnosticada após já ter ocorrido a disseminação para os linfonodos da região mandibular e do pescoço. Devido à detecção tardia, 25% dos cânceres bucais são fatais.

Fatores de Risco

O risco de câncer bucal é maior para os indivíduos tabagistas e alcoolistas. A combinação do álcool e do tabaco apresenta uma maior probabilidade de causar câncer que qualquer uma das duas substâncias usadas isoladamente. Cerca de dois terços dos cânceres orais ocorrem em homens, mas a incidência crescente do tabagismo entre mulheres ao longo das últimas décadas vem eliminando gradualmente essa diferença entre os sexos. O cigarro é uma das causas mais prováveis de câncer bucal, mais que o hábito de fumar charuto ou cachimbo. Uma área castanha, plana, semelhante a uma sarda (mancha do fumante) pode aparecer no local onde habitualmente o tabagista mantém o cigarro ou o cachimbo nos lábios. Apenas uma biópsia (coleta de uma amostra de tecido e exame microscópico da mesma) pode determinar se a mancha é cancerosa. A irritação repetida de bordas pontiagudas de dentes quebrados, de restaurações ou de próteses dentárias (p.ex., coroas e pontes) pode aumentar o risco de câncer bucal. Os indivíduos com antecedente de câncer bucal apresentam um maior risco de desenvolver um outro câncer.

Sintomas e Diagnóstico

Os cânceres bucais ocorrem mais comumente nos lados da língua, no assoalho da boca e na parte posterior do teto da boca (palato mole). Os cânceres da língua e do assoalho da boca geralmente são carcinomas epidermóides. O sarcoma de Kaposi é um câncer dos vasos sangüíneos localizados próximos à pele. Ele ocorre comumente na boca (geralmente, no palato) de indivíduos com AIDS. Naqueles que possuem o hábito de mascar tabaco ou de cheirar rapé, as partes internas das bochechas e dos lábios são localizações comuns de câncer. Esses cânceres freqüentemente são carcinomas verrucosos de crescimento lento. O melanoma, um câncer de pele usual, ocorre menos comumente na boca. Uma área da boca que se tornou recentemente castanha ou que tenha sofrido uma alteração da cor (para o castanho ou outra cor escura) pode ser um melanoma e deve ser examinada por um médico ou dentista. Um melanoma deve ser diferenciado de áreas pigmentadas normais da boca, as quais ocorrem em algumas famílias e são particularmente comuns entre os indivíduos de pele escura e do Mediterrâneo.

Língua

No estágio inicial, o câncer de língua é sempre indolor e é quase sempre detectado durante um exame odontológico de rotina. Ele comumente aparece nos lados da língua e quase nunca na parte superior da língua, exceto em indivíduos com antecedente de muitos anos de sífilis não tratada. Os carcinomas epidermóides (de células escamosas) da língua freqüentemente manifestam-se como feridas abertas e tendem a crescer em direção às estruturas subjacentes. Uma área vermelha na boca (eritroplasia) é um lesão precursora do câncer (pré-cancerosa). Qualquer indivíduo com uma área vermelha em um dos lados da língua deve consultar um médico ou um dentista.

Assoalho da Boca

No estágio inicial, o câncer do assoalho da boca é sempre indolor e é geralmente detectado durante um exame odontológico de rotina. Como o câncer de língua, o câncer do assoalho da boca é habitualmente um carcinoma epidermóide que se manifesta como feridas abertas e tende a crescer em direção às estruturas subjacentes. Qualquer indivíduo com uma área vermelha (eritroplasia) no assoalho da boca deve consultar um médico ou um dentista, pois esta pode indicar a presença de um câncer.

Palato Mole

O câncer do palato mole pode ser um carcinoma epidermóide ou um câncer originado nas pequenas glândulas salivares localizadas no palato mole. O carcinoma epidermóide freqüentemente assemelha-se a uma úlcera. O câncer originado nas pequenas glândulas salivares comumente aparecem como um pequeno aumento de volume.

Revestimento da Boca

Quando o revestimento interno e úmido da boca (mucosa oral) é irritado durante um longo periodo, pode ocorrer o desenvolvimento de uma mancha branca e plana que não é eliminada pela fricção (leucoplasia). A mancha apresenta uma cor branca, pois trata-se de uma camada espessada de queratina (o mesmo material que reveste a parte mais externa da pele e que, normalmente, é menos abundante no revestimento da boca). Ao contrário de outras áreas brancas que surgem na boca (geralmente devidas ao acúmulo de alimentos, bactérias ou fungos), a leucoplasia não pode ser removida. A maioria das leucoplasias é decorrente da resposta protetora normal da boca contra outras lesões. No entanto, no processo de formação desse revestimento protetor, algumas células podem tornar-se cancerosas. Por outro lado, uma área vermelha na boca (eritroplasia) é decorrente de um adelgaçamento do revestimento da boca.

A área assume uma coloração vermelha porque os capilares subjacentes tornam-se mais visíveis. Em comparação com a leucoplasia, a eritroplasia é uma lesão que precede o câncer muito mais alarmante. Um indivíduo com qualquer área vermelha na boca deve consultar um médico ou dentista. Uma úlcera é uma ferida que se forma no revestimento da boca quando a camada celular superior deteriora e o tecido subjacente torna-se visível. A úlcera apresenta um aspecto esbranquiçado por causa das células mortas que se encontram em seu interior. Freqüentemente, as úlceras bucais são decorrentes de uma lesão ou da irritação dos tecidos (p.ex., quando a parte interna da bochecha é acidentalmente mordida ou lesada). Outras causas são as aftas e as substâncias irritantes (p.ex., aspirina), quando mantidas junto às gengivas. As úlceras não cancerosas sempre são dolorosas. Uma úlcera indolor e que persiste por mais de dez dias pode ser pré-cancerosa ou cancerosa e deve ser examinada por um médico ou um dentista.

Gengivas

Uma tumefação visível ou uma área elevada na gengiva não é uma causa de alarme. Se essa tumefação não for causada por um abcesso periodontal ou por um abcesso dentário, ela pode ser uma proliferação não cancerosa causada pela irritação. Os tumores não cancerosos são relativamente comuns e, quando necessário, ele podem ser facilmente removidos cirurgicamente. Devido à permanência do fator irritante, 10 a 40 por cento dos indivíduos apresentam recidiva de tumores não cancerosos. Se a causa da irritação for uma prótese inadequada, esta deve ser ajustada ou substituída.

Lábios

Os lábios (mais comumente o lábio inferior) estão sujeitos ao dano causado pelos raios solares (queilose actínica), o qual faz com que eles apresentem fissuras e alterações da cor (vermelho, branco ou um misto de vermelho e branco). O médico ou o dentista pode realizar uma biópsia para determinar se essas manchas irregulares nos lábios são cancerosas. O câncer no lado externo do lábio é mais comum nos climas quentes. Os cânceres do lábio e de outras partes da boca freqüentemente são duros ao tato e encontram aderidos ao tecido subjacente, enquanto que a maioria dos nódulos não cancerosos nessas áreas movem-se com facilidade. As anormalidades no lábio superior são menos comuns que no lábio inferior, mas apresentam maior propensão a transformar-se em câncer e exigem atenção médica. Um indivíduo que tem o hábito de mascar fumo ou de usar rapé pode apresentar proeminências brancas e com cristas na face interna dos lábios. Essas proeminênicas podem transformar- se em um carcinoma verrucoso.

Glândulas Salivares

Os tumores das glândulas salivares podem ser cancerosos ou não cancerosos. Eles podem ocorrer em qualquer um dos três pares de glândulas salivares principais: a glândula parótida (na parte lateral da face, em frente à orelha); a submandibular (sob a parte lateral da mandíbula) ou a sublingual (no assoalho da boca, em frente à língua). Os tumores também podem ocorrer nas glândulas salivares menores, as quais estão dispersas por todo o revestimento da boca. O crescimento inicial de tumores de glândulas salivares pode ou não ser doloroso. Os tumores cancerosos tendem a crescer rapidamente e são duros ao tato.

Mandíbula

Muitos tipos de cistos não cancerosos causam dor e aumento de volume da mandíbula. Freqüentemente, esses cistos formam-se próximos a um dente de siso incluso e, apesar de não serem cancerosos, podem destruir áreas consideráveis da mandíbula no seu processo de expansão. Certos tipos de cistos apresentam maior probabilidade de recorrência. Os odontomas são tumores não cancerosos de células formadoras de dentes que se assemelham a pequenos dentes extras, de forma irregular. Como eles podem ocupar o lugar de dentes normais ou podem interferir no seu crescimento, eles freqüentemente têm de ser removidos cirurgicamente.

O câncer de mandíbula freqüentemente causa dor e uma sensação estranha ou de dormência, algo semelhante à sensação da diminuição do efeito de um anestésico bucal. As radiografias nem sempre conseguem diferenciar os cânceres dos cistos mandibulares, dos tumores ósseos não cancerosos ou dos cânceres que se disseminaram de outras partes do corpo. No entanto, elas geralmente mostram as bordas irregulares do câncer de mandíbula e podem revelar a destruição das raízes dos dentes próximos pelo câncer. Em geral, é necessária a realização de uma biópsia (coleta de uma amostra de tecido e exame microscópico da mesma) para a confirmação do diagnóstico do câncer de mandíbula.

Prevenção e Tratamento

Evitar a exposição do sol reduz o risco de câncer labial. Evitar o consumo excessivo de álcool e de tabaco também pode prevenir a maioria dos cânceres orais. A eliminação das bordas irregulares de dentes quebrados ou de restaurações é uma outra medida preventiva. Algumas evidências indicam que as vitaminas antioxidantes (p.ex., vitaminas C e E e o betacaroteno) podem prover uma maior proteção, mas ainda são necessários mais estudos sobre o assunto. Se a lesão solar afetar uma grande área do lábio, a realização de uma raspagem do lábio, onde toda a superfície externa é removida (por cirurgia ou por laser), poderá impedir a sua evolucão para o câncer.

O êxito do tratamento dos cânceres bucais e labiais depende em grande parte do grau de evolução do quadro. Os cânceres bucais raramente disseminam-se para regiões distantes no corpo, mas eles tendem a invadir a cabeça e o pescoço. Se todo o câncer e o tecido normal circunjacente forem removidos antes do câncer dissseminarse aos linfonodos, a probabilidade de cura é alta. Entretanto, se ele já tiver disseminado aos linfonodos, a probabilidade de cura será muito menor. Durante a cirurgia, além do câncer na boca, são removidos os linfonodos situados sob e atrás da mandíbula e ao longo do pescoço. A cirurgia de cânceres bucais pode ser desfigurante e psicologicamente traumática.

O indíviduo com câncer da boca ou de garganta deve ser submetido à radioterapia e à cirurgia ou apenas à radioterapia. Freqüentemente, a radioterapia destrói as glândulas salivares e o paciente apresenta boca seca, o que pode causar cáries e outros problemas dentais. Como os maxilares expostos à radiação não cicatrizam bem, os problemas dentais devem ser tratados antes da administração da radiação. Qualquer dente que possa causar problemas é extraído e é dado um tempo para a cicatrização. A boa higiene dental é importante para os indivíduos que foram submetidos à radioterapia por causa de um câncer bucal. Essa higiene inclui exames regulares e cuidados domiciliares meticulosos, incluindo aplicações diárias de flúor. Se o indivíduo sofrer uma extração dentária, a oxigenioterapia hiperbárica pode auxiliar a mandíbula a cicatrizar melhor. O benefício da quimioterapia é limitado para o câncer da boca. As bases do tratamento são cirurgia e radioterapia.

Distúrbios da Articulação Temporomandibular

As articulações temporomandibulares são os dois locais (um em cada lado da face, bem em frente das orelhas) onde o osso temporal do crânio articula-se com a mandíbula. Os ligamentos, os tendões e os músculos que sustentam as articulações são os responsáveis pelos movimentos da mandíbula. A articulação temporomandibular é a articulação mais complicada do corpo. Ela abre e fecha como uma dobradiça e desliza para frente, para trás e lateralmente. Durante a mastigação, ela é submetida a uma grande pressão. A articulação temporomandibular contém uma peça cartilaginosa denominada disco, que impede o atrito entre a mandíbula e o crânio. Os distúrbios das articulações temporomandibulares (freqüentemente denominadas ATM) incluem os problemas relacionados às articulações e aos músculos que as circundam.

Mais freqüentemente, a causa do distúrbio da articulação articulação temporomandibular é uma combinação de tensão muscular com problemas anatômicos intra-articulares. Algumas vezes, também existe um componente psicológico. Esses distúrbios são mais comuns em mulheres com vinte a cinqüenta anos de idade. Os sintomas incluem cefaléias, sensibilidade dos músculos da mastigação e estalos ou bloqueio da articulação. Algumas vezes, a dor parece localizar-se próxima da articulação e não nela. Um distúrbio da articulação temporomandibular pode causar cefaléias recorrentes que não respondem ao tratamento clínico usual.

Os dentistas quase sempre diagnosticam um distúrbio da articulação temporomandibular baseando- se simplesmente na história clínica e no exame físico do paciente. Uma parte do exame consiste em pressionar a porção lateral da face ou em colocar o dedo indicador no ouvido do indivíduo e pressionar delicadamente para frente, enquanto o paciente, ciente abre e fecha a mandíbula. Além disso, o dentista palpa delicadamente os músculos da mastigação, com o objetivo de detectar a presença de dor ou sensibilidade e de observar se a mandíbula desliza enquanto o indivíduo morde.

As técnicas radiográficas especiais ajudam o dentista a estabelecer o diagnóstico. Quando o dentista suspeita que o disco está localizado à frente de sua posição normal (uma condição denominada subluxação interna), é realizado um estudo contrastado, no qual um corante é injetado no interior da articulação (artrografia). Apesar de caras, a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) podem ser utilizadas em casos especiais, para se verificar a razão pela qual o paciente não está respondendo ao tratamento.

Os exames laboratoriais raramente são úteis. Ocasionalmente, os dentistas utilizam a eletromiografia, que analisa a atividade muscular, para monitorar o tratamento e, menos comumente, para estabelecer o diagnóstico. Oitenta por cento dos pacientes melhoram sem nenhum tratamento em 6 meses. Os distúrbios da articulação temporomandibular que requerem tratamento, do mais comum ao menos comum, são a dor e a contratura muscular, a subluxação interna, a artrite, as lesões ou traumatismos, a mobilidade articular reduzida ou excessiva e as anormalidades do desenvolvimento (congênitas).

Dor e Contratura Muscular

A dor e a contratura muscular ao redor da mandíbula são devidas principalmente ao uso excessivo da musculatura, freqüentemente decorrentes de um estresse psicológico que faz com que o indivíduo aperte firmemente ou ranja os dentes (bruxismo). A maioria dos indivíduos consegue colocar as pontas dos dedos indicador, médio e anular verticalmente no espaço entre os dentes frontais superiores e inferiores sem forçar. Quando um indivíduo apresenta um problema relacionado à musculatura em torno da articulação temporomandibular, esse espaço geralmente é menor.

Sintomas

Os indivíduos com dor muscular geralmente apresentam muito pouca dor na articulação em si. Em vez disso, eles sentem dor e contratura nas porções laterais da face ao acordar ou após períodos estressantes durante o dia. A dor e a contratura são decorrentes de espasmos musculares causados pelo apertar repetido dos músculos ou dos dentes e pelo ranger dos dentes. O apertar e o ranger dos dentes durante o sono exercem muito mais força do que o ranger de dentes no estado de vigília.

Tratamento

Os indivíduos que percebem que apertam ou rangem os dentes podem tomar certas medidas para evitar esse hábito. Geralmente, a utilização de um protetor bucal constitui o tratamento principal. Uma placa plástica fina (protetor noturno) é confeccionada para a arcada dentária superior ou inferior (geralmente a superior), sendo ajustada para proporcionar uma mordida uniforme. A placa reduz o ranger de dentes diurno e noturno, permitindo que os músculos mandibulares repousem e se recuperem. Ela também pode evitar danos dos dentes que são submetidos a uma pressão excepcional devido ao ranger de dentes. O dentista pode prescrever fisioterapia, que pode consistir no tratamento com ultra-som, no biofeedback eletromiográfico, na aplicação de sprays e exercícios de alongamento ou massagem de fricção.

A estimulação nervosa elétrica transcutânea também pode ser útil. O controle do estresse, algumas vezes em conjunto com o biofeedback eletromiográfico, freqüentemente produz melhorias significativas. O dentista também pode prescrever medicamentos. Por exemplo, ele pode prescrever um miorrelaxante (relaxante muscular) para diminuir a contração e a dor, particularmente enquanto o paciente aguarda a confecção da placa. No entanto, os medicamentos não curam, geralmente não são recomendáveis para os idosos e são prescritos somente durante um breve período, em torno de um mês ou menos. Os analgésicos, como os antiinflamatórios não-esteróides (p.ex., aspirina) também aliviam a dor. Os dentistas evitam prescrever narcóticos porque essas substâncias podem levar à dependência. Os indutores do sono são utilizados ocasionalmente para ajudar aqueles que apresentam problemas para conciliar o sono devido à dor.

Subluxação Interna

Na subluxação interna, o disco localizado no interior da articulação está localizado à frente de sua posição normal. Na subluxação interna sem redução, o disco nunca desliza de volta para a sua posição normal e o movimento da articulação é limitado. Na subluxação interna com redução (mais comum), o disco esta localizado à frente de sua posição normal apenas quando a boca está fechada. Quando a boca é aberta e a mandíbula desliza para frente, o disco retorna à sua posição normal, produzindo um som (estalo ou estouro) ao retornar. Quando a boca é fechada, o disco desliza novamente para frente e, freqüentemente, produz um outro som.

Fisioterapia para a Dor e Contratura dos Músculos Mandibulares

• O ultra-som é um método de aplicação profunda de calor em áreas doloridas. Quando aquecidos pelo ultra-som, os vasos sangüíneos dilatam e o sangue elimina mais rapidamente o ácido lático acumulado, o qual pode causar dor muscular. • O biofeedback eletromiográfico monitoriza a atividade muscular com um manômetro. O paciente tenta relaxar o corpo inteiro ou um músculo específico enquanto observa o manômetro. Dessa maneira, ele aprende a controlar ou a relaxar determinados músculos. • Os exercícios com spray e os exercícios de alongamento envolvem a aspersão de um refrigerante cutâneo sobre a bochecha e a têmpora, para que os músculos mandibulares possam ser alongados. • A massagem de fricção consiste na fricção com uma uma toalha felpuda sobre a bochecha e a têmpora, para aumentar a circulação e acelerar a remoção do ácido lático. • A estimulação nervosa elétrica transcutânea envolve o uso de um aparelho que estimula as fibras nervosas que não transmitem a dor. Acredita-se que os impulsos resultantes bloqueiam os impulsos dolorosos que o paciente vinha sentindo.

Sintomas e Diagnóstico

Freqüentemente, o único sintoma da subluxação interna é o som de estalo ou de estouro da articulação quando a boca é bem aberta ou quando a mandíbula é movida lateralmente. Aproximadamente 20% da população apresenta subluxação interna assintomática, excetuando-se esses sons articulares. O dentista diagnostica subluxação interna realizando um exame enquanto o paciente abre e fecha a boca lentamente.

Tratamento

O tratamento é necessário quando o indivíduo apresenta dor mandibular ou dificuldade para mover a mandíbula. Se o tratamento for instituído assim que os sintomas se manifestam, o dentista pode ser capaz de empurrar o disco de volta à sua posição normal. Se o problema existir há menos de três meses, o dentista pode colocar um imobilizador que mantém a mandíbula projetada para frente. Esse imobilizador mantém o disco na posição, permitindo que os ligamentos de sustentação contraiam. Após dois a quatro meses, o dentista ajusta o imobilizador para permitir que a mandíbula retorne à sua posição normal, esperando que o disco permaneça no lugar.

O dentista orienta o indivíduo com subluxação interna para que ele evite abrir a boca exageradamente (p.ex., ao bocejar ou ao morder um sanduíche muito grande). Os indivíduos com esse problema devem abortar os bocejos, cortar os alimentos em pequenos pedaços e consumir alimentos de fácil mastigação. Se a condição não puder ser tratada através de métodos não-cirúrgicos, um cirurgião bucomaxilofacial pode realizar uma cirurgia para remodelar e fixar o disco em seu lugar. No entanto, a necessidade de cirurgia é relativamente rara. Freqüentemente, os indivíduos com subluxação interna também apresentam dor e contração da musculatura mandibular. Após o tratamento da dor muscular, os outros sintomas também desaparecem. Os dentistas têm mais êxito no tratamento da dor e da contração muscular que no tratamento da subluxação interna.

Artrite

A artrite pode afetar as articulações temporomandibulares do mesmo modo que afeta as demais articulações. A osteoartrite (doença articular degenerativa), um tipo de artrite no qual a cartilagem articular sofre degeneração, é mais comum em idosos. A cartilagem das articulações temporomandibulares não é tão forte quanto a cartilagem de outras articulações. Como a osteoartrite ocorre principalmente quando o disco está ausente ou apresenta perfurações, o indivíduo sente uma sensação de atrito na articulação ao abrir ou fechar a boca. Quando a osteoartrite é grave, a parte superior do osso da mandíbula achata e o indivíduo não consegue abrir a sua boca completamente. Algumas vezes, a mandíbula também é desviada em direção ao lado afetado e o indivíduo pode ser incapaz de fazer com que ela retorne à posição correta. Mesmo sem tratamento, a maioria dos sintomas melhoram após alguns anos, provavelmente porque a faixa de tecido localizada atrás do disco torna-se cicatrizada e atua como o disco original.

A artrite reumatóide afeta a articulação temporomandibular em apenas aproximadamente 17% dos indivíduos que a apresentam. Quando a artrite reumatóide é grave, especialmente em indivíduos jovens, a parte superior da mandíbula pode sofrer degeneração e diminuir de tamanho. Essa lesão pode acarretar um desalinhamento súbito de muitos ou de todos os dentes superiores e inferiores (má oclusão). Se a lesão for grave, a mandíbula pode fundir-se ao crânio (ancilose), limitando enormemente a capacidade de abrir a boca. Em geral, a artrite reumatóide afeta as duas articulações temporomandibulares de forma mais ou menos igual e isto é raro em outros tipos de distúrbios da articulação temporomandibular. A artrite de uma articulação temporomandibular também pode ser decorrente de uma lesão, em particular lesão que causa sangramento intra-articular. Essas lesões são razoavelmente comuns em crianças que recebem um golpe no lado do queixo.

Tratamento

Os indivíduos com osteoartrite em uma articulação temporomandibular precisam repousar a mandíbula o máximo possível, devem utilizar uma placa ou um outro dispositivo para controlar a contratura muscular e devem tomar um analgésico para aliviar a dor. Geralmente, a dor desaparece em 6 meses com ou sem tratamento. O movimento mandibular costuma ser suficiente para as atividades normais, embora a mandíbula não abra tanto quanto de costume. A artrite reumatóide da articulação temporomandibular é tratada com os medicamentos usados para a artrite reumatóide de qualquer articulação. Eles incluem os analgésicos, os corticosteróides, o metotrexato e os compostos do ouro. A manutenção da mobilidade articular e a prevenção de ancilose (fusão da articulação) são particularmente importantes. Comumente, o melhor modo para se atingir esses objetivos é o exercício orientado por um fisioterapeuta. Para aliviar os sintomas, em particular a contratura muscular, o indivíduo deve usar um imobilizador especial à noite que não limite os movimentos mandibulares. Se a ancilose “congelar” a mandíbula, pode ser necessário submeter o indivíduo à cirurgia e, raramente, à colocação de uma prótese artificial para restaurar a mobilidade mandibular.

Ancilose

A ancilose é a perda dos movimentos mandibulares resultante da fusão de ossos da articulação ou da calcificação dos ligamentos periarticulares (localizados em torno da articulação). Tipicamente, a calcificação dos ligamentos periarticulares é indolor, mas a abertura da boca é de 2,5 cm ou menos. A fusão dos ossos da articulação causa dor e limita com mais inten-sidade os movimentos mandibulares. Ocasionalmente, os exercícios de alongamento são úteis para os indivíduos com calcificação. No entanto, aqueles com calcificação ou ancilose geralmente necessitam de uma cirurgia para recuperar os movimentos articulares.

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Hipermobilidade

A hipermobilidade (frouxidão mandibular) é decorrente do estiramento dos ligamentos que unem a articulação. Na hipermobilidade, a mandíbula pode deslizar para frente, saindo completamente do soquete (luxação), causando dor e incapacidade de fechar a boca. Isto pode ocorrer repetidamente. Quando a luxação ocorre, o médico socorrista deve ficar em pé diante do indivíduo, colocar os polegares sobre as gengivas, próximo aos dentes inferiores posteriores e pressionar para baixo e, em seguida, para trás, sobre a superfície externa dos dentes. A mandíbula deve retornar ao seu lugar. O médico socorrista deve manter os polegares distantes das superfícies mastigatórias porque a mandíbula fecha com uma força considerável. A prevenção consiste em evitar abrir a boca exageradamente, para evitar o estiramento excessivo dos ligamentos. Portanto, o indivíduo deve conter os bocejos e evitar comer sanduíches grandes e outros alimentos que exigem uma grande abertura da boca. Se as luxações forem freqüentes, a cirurgia pode ser necessária para o reposicionamento ou o encurtamento dos ligamentos e para ajustar a articulação.

Anormalidades do Desenvolvimento

As anormalidades congênitas (detectadas ao nascimento) da articulação temporomandibular são incomuns. Algumas vezes, a parte superior da mandíbula está ausente ou é menor que o normal. Outras vezes, a parte superior da mandíbula cresce mais rapidamente ou por mais tempo que o normal. Essas anormalidades causam deformidades faciais e mal alinhamento das arcadas dentárias superior e inferior. Apenas a cirurgia pode corrigir esses problemas.

Doenças Periodontais

As doenças periodontais inflamam e destróem as estruturas que envolvem e sustentam os dentes, principalmente as gengivas, o osso e a camada externa da raiz do dente. As doenças periodontais são causadas principalmente pelo acúmulo de bactérias. Outras alterações do organismo também podem influir como, por exemplo, o diabetes mellitus, a desnutrição, a leucemia, a AIDS e também o tabagismo.

Gengivite

A gengivite é a inflamação das gengivas. As gengivas inflamadas tornam-se vermelhas, inchadas e sangram facilmente. A gengivite, um distúrbio extremamente comum, pode ocorrer em qualquer momento após o desenvolvimento da dentição.

Causas e Sintomas

A gengivite é quase sempre o resultado da escovação e do uso de fio dental inadequados, permitindo que a placa permaneça sobre a linha gengival dos dentes. A placa bacteriana é uma película mole e viscosa composta principalmente por bactérias. Ela acumula-se principalmente em restaurações defeituosas e em torno dos dentes próximos à próteses parciais, pontes e aparelhos ortodônticos cuja higiene é deficiente. Quando a placa permanece nos dentes por mais de 72 horas, ela endurece e transforma-se em tártaro (cálculo), o qual não pode ser completamente removido pela escovação ou pelo uso do fio dental. Embora a placa seja a principal causa da gengivite, outros fatores podem piorar a inflamação, especialmente a gravidez, a puberdade e os medicamentos contraceptivos. Alguns medicamentos podem provocar um crescimento excessivo das gengivas, tornando a remoção da placa mais difícil e, freqüentemente, acarretando o surgimento da gengivite.

A fenitoína (utilizada para controlar crises convulsivas), a ciclosporina (utilizada por indivíduos submetidos a transplantes de órgãos) e os bloqueadores do canal de cálcio, como a nifedipina (utilizada no tratamento da hipertensão arterial e de arritmias cardíacas) podem causar esse crescimento excessivo. Além disso, injeções ou comprimidos contraceptivos podem agravar a gengivite. Na gengivite simples, as gengivas apresentam uma coloração vermelha ao invés de rósea. Elas edemaciam e tornam-se móveis, ao invés de permanecerem firmemente ajustadas aos dentes. Quando o indivíduo escova os dentes ou come, as gengivas freqüentemente sangram. Se a gengivite for grave, a fronha pode amanhecer manchada de sangue pela manhã, sobretudo quando o indivíduo respira pela boca enquanto dorme. Em raros casos, deficiências de vitamina podem causar gengivite. A deficiência de vitamina C (escorbuto) provoca sangramento e inflamação das gengivas.

A deficiência de niacina (pelagra) também faz com que as gengivas inflamem e sangrem. Além disso, ela também predispõe a certas infecções bucais. A gengivoestomatite herpética aguda é uma infecção viral dolorosa que afeta as gengivas e outras partes da boca. A infecção faz com as gengivas assumam uma coloração cor vermelha intensa e provoca o surgimento de muitas lesões bucais pequenas, brancas ou amarelas. A gengivite da gestação, um agravamento da gengivite leve durante a gestação, é causada principalmente por alterações hormonais. Contudo, algumas gestantes podem contribuir para o problema ao negligenciarem a higiene oral devido ao fato de sentirem náusea matinal. Durante a gravidez, uma pequena irritação, freqüentemente o acúmulo de tártaro, pode causar um crescimento excessivo do tecido gengival (semelhante a um nódulo), o qual é denominado tumor da gravidez.

Ao ser lesado, o tecido inflamado sangra facilmente e pode comprometer a ingestão dos alimentos. A gengivite descamativa é um processo pouco conhecido e doloroso que afeta freqüentemente as mulheres na pós-menopausa. Nesse distúrbio, as camadas externas das gengivas separam- se do tecido subjacente, expondo as terminações nervosas. As gengivas tornam-se tão frouxas que as camadas externas podem ser removidas com um cotonete ou eliminadas com a aplicação de ar de uma seringa odontológica. A gengivite da leucemia é o primeiro sinal da doença em aproximadamente 25% das crianças com leucemia. A infiltração de células leucêmicas nas gengivas causa a gengivite e a menor capacidade de combate a infecções piora o quadro.

As gengivas apresentam uma coloração avermelhada e sangram facilmente. Freqüentemente, o sangramento persiste por alguns minutos ou mais, pois, nos indivíduos com leucemia, o sangue não coagula normalmente. Na pericoronite, a gengiva inflama e recobre um dente que não emergiu completamente, quase sempre um dente do siso inferior. O retalho de gengiva sobre o dente que emergiu parcialmente pode reter líquidos, resíduos alimentares e bactérias. Se o dente do siso superior emergir antes do inferior, o indivíduo pode morder esse retalho e aumentar a irritação. Podem ocorrer infecções, que se disseminam até a garganta ou a bochecha.

Prevenção e Tratamento

A gengivite simples pode ser prevenida com uma boa higiene bucal (uso diário de uma escova de dentes e de fio dental). Quem apresenta propensão à formação de muito tártaro deve usar um dentifrício contra o tártaro que contém pirofosfato. Após a formação do tártaro, apenas uma limpeza profissional (profilaxia) pode removê-lo. Os indivíduos com má higiene bucal, com doenças que podem acarretar gengivite ou com propensão à formação de placa necessitam de limpezas profissionais em intervalos de três meses a um ano. Devido ao seu excelente suprimento sangüíneo, as gengivas rapidamente recuperam o aspecto saudável após a remoção do tártaro e das placas desde que o indivíduo realize a escovação dos dentes e utilize o fio dental de modo adequado.

As condições médicas que causam ou pioram a gengivite devem ser tratadas ou controladas. Caso o indivíduo utilize uma droga que provoca crescimento excessivo das gengivas, o excesso de tecido gengival pode ter que ser removido cirurgicamente. Entretanto, a higiene bucal meticulosa em casa e limpezas profissionais freqüentes pode-se retardar o crescimento excessivo das gengivas e eliminar a necessidade de cirurgia. As deficiências de vitamina C e niacina podem ser tratadas com o complemento vitamínico adequado e uma dieta mais balanceada. Geralmente, a gengivoestomatite herpética melhora sem tratamento em duas semanas . A limpeza intensiva não ajuda e, por essa razão, o indivíduo deve escovar os dentes delicadamente enquanto a infecção for dolorosa. O dentista pode recomendar enxágües bucais com anestésicos para aliviar o desconforto durante a alimentação e a ingestão de líquidos.

Se uma mulher grávida negligenciar a higiene oral por causa da náusea, o dentista pode sugerir maneiras para manter os dentes e as gengivas limpos e que não produzem náusea. No caso de um tumor da gravidez incômodo (não canceroso), ele pode ser removido cirurgicamente. No entanto, esse tipo de tumor tende a recorrer até o término da gravidez. Se a gengivite descamativa ocorrer durante a menopausa, a terapia de reposição hormonal pode ser útil. Por outro lado, o dentista pode prescrever comprimidos de corticosteróides ou uma pomada de corticosteróide que é aplicada diretamente sobre as gengivas. Para evitar o sangramento, o indivíduo com gengivite da leucemia deve limpar os dentes e as gengivas delicadamente com uma compressa de gaze ou com uma esponja, em substituição à escovação e ao uso do fio dental.

O dentista pode prescrever enxágües bucais com clorexidina para o controle da placa e para prevenir infecções bucais. Quando a leucemia está sob controle, um bom cuidado dos dentes pode contribuir para a recuperação das gengivas. Quando um indivíduo apresenta uma pericoronite, o dentista irriga a região sob o retalho gengival para eliminar os resíduos e as bactérias. Se as radiografias revelarem que é improvável a emergência total de um dente inferior, ele pode remover o dente superior e prescrever antibióticos por alguns dias antes da remoção do dente inferior. Algumas vezes, o dentista remove o dente inferior imediatamente.

Boca de Trincheira

A boca de trincheira (infecção de Vincent, gengivite ulcerativa necrosante aguda) é uma infecção gengival dolorosa e não contagiosa que causa dor, febre e fadiga. O termo “boca de trincheira” é proveniente da Primeira Guerra Mundial, quando muitos soldados nas trincheiras contraíam a infecção. Geralmente, a má higiene bucal contribui para o seu desenvolvimento, assim como o estresse físico ou emocional, a dieta deficiente ou a falta de sono. A infecção ocorre mais freqüentemente em indivíduos com gengivite simples que são submetidos a um evento estressante (p.ex., a realização de exames na faculdade ou a mudança de emprego). O distúrbio é muito mais comum entre os tabagistas que entre os não tabagistas.

Sintomas

Geralmente, a boca de trincheira tem um início abrupto, com dor gengival, sensação de malestar e fadiga. Ela também produz um halito fétido. As extremidades das gengivas entre os dentes sofrem erosão e são cobertas por uma camada cinzenta de tecido morto. As gengivas sangram facilmente e a ingestão de líquidos e sólidos provoca dor. Freqüentemente, os linfonodos sob a mandíbula aumentam de volume e o indivíduo apresenta uma febre baixa.

Tratamento

O tratamento começa com uma limpeza delicada e completa, durante que o dentista remove todo o tecido gengival morto e o tártaro da área. Como a limpeza pode ser dolorosa, o dentista pode utilizar um anestésico local. Ele pode prescrever ao paciente o enxágüe bucal com uma solução de água oxigenada (peróxido de hidrogênio a 3% diluída meio a meio com água), várias vezes ao dia, ao invés da escovação nos dias subseqüentes à limpeza. O paciente deve ir ao dentista todos os dias ou em dias alternados durante aproximadamente duas semanas. As limpezas profissionais continuam até que haja uma recuperação satisfatória das gengivas. Se as gengivas não recuperarem a forma e a posição normais, o dentista as remodela cirurgicamente para prevenir a recorrência ou a periodontite. Antibióticos são prescritos quando a boca de trincheira é grave ou quando o paciente não pode ir ao dentista.

Periodontite

A periodontite (piorréia) ocorre quando a gengivite estende-se até as estruturas de suporte do dente. A periodontite é uma das principais causas de perda de dentes em adultos e é a principal causa em pessoas idosas.

Causa

A maioria dos casos de periodontite é decorrente do acúmulo prolongado de placa e de tártaro entre os dentes e as gengivas. Ocorre a formação de bolsas entre os dentes e as gengivas, as quais estendem-se para baixo, entre a raiz do dente e o osso subjacente. Essas bolsas acumulam placa bacteriana em um ambiente sem oxigênio, o que promove o crescimento de bactérias. Se o problema persistir, ocorrerá uma grande destruição do maxilar adjacente e o dente irá se tornar frouxo. O grau de desenvolvimento da periodontite difere consideravelmente, mesmo entre indivíduos que possuem quantidades similares de tártaro. Isto ocorre provavelmente porque as suas placas contêm tipos e quantidades de bactérias diferentes e também porque os indivíduos respondem de forma diferente às bactérias. A periodontite pode produzir episódios de atividade destrutiva que duram meses, os quais são seguidos por períodos nos quais a doença aparentemente não causa maiores danos. Muitas doenças (p.ex., diabetes mellitus, síndrome de Down, doença de Crohn, a deficiência de glóbulos brancos e a AIDS) podem predispor à periodontite. A periodontite evolui rapidamente nos indivíduos com AIDS.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas iniciais da periodontite são o sangramento, a hiperemia gengival e a halitose. Os dentistas mensuram a profundidade das bolsas nas gengivas com uma sonda fina e as radiografias revelam o grau de perda óssea. À medida que a destruição do tecido ósseo aumenta, os dentes tornam-se frouxos e mudam de posição. Freqüentemente, os dentes da frente projetam-se para fora. A periodontite geralmente é indolor até os dentes tornaremse suficientemente frouxos e serem movidos durante a mastigação ou até que ocorra a formação de um abcesso (acúmulo de pus).

Tratamento

Ao contrário da gengivite, que geralmente desaparece com um bom cuidado bucal, a periodontite exige cuidados profissionais. Um paciente com uma boa higiene bucal pode limpar apenas 2 mm sob a linha gengival. O dentista pode limpar bolsas com até 5 mm de profundidade utilizando uma cureta e uma lima de ca- panal, que remove totalmente o tártaro e a superfície doente da raiz. Para bolsas de 6 mm ou mais, a cirurgia freqüentemente é necessária. O dentista ou o periodontista também pode remover parte da gengiva separada para que o restante da gengiva possa aderir firmemente aos dentes e o indivíduo possa remover a placa em casa. O dentista pode prescrever antibióticos, especialmente quando ocorre a formação de um abcesso. Ele também pode inserir filamentos impregnados de antibióticos nas bolsas profundas, de modo que concentrações elevadas dessas substâncias possam atingir a área doente. Os abcessos periodontais causam uma exacerbação da destruição óssea, mas o tratamento imediato (cirúrgico ou com antibióticos) permite a recuperação da maior parte do osso lesado. Quando a boca permanece inflamada após a cirurgia, o enxágüe bucal com clorexidina durante 1 minuto, duas vezes ao dia, pode substituir temporariamente a escovação e o uso do fio dental.

Distúrbios dos Dentes

Para manter os dentes saudáveis, deve-se eliminar a placa bacteriana diariamente com uma escova dental e fio dental. Além disso, para reduzir o risco de cárie dentária, deve-se limitar a quantidade de açúcar consumido. Felizmente, a água fluoretada ajuda a reduzir esse risco. A limitação do consumo de tabaco e de álcool também ajuda a manter a boca e os dentes saudáveis. O tabaco (fumado, mascado ou consumido de outra forma) piora as doenças gengivais. O tabaco, o álcool e, sobretudo, a combinação dessas duas substâncias podem causar o câncer bucal.

Cáries

As cáries são áreas dos dentes que perderam substância como conseqüência de um processo que dissolve gradualmente a superfície externa e endurecida do dente (esmalte) e avança em direção ao seu interior. Juntamente com o resfriado comum e as doenças gengivais, as cáries encontram-se entre os problemas da saúde mais comuns. Se não forem tratadas adequadamente por um dentista, elas continuam a aumentar. Em última instância, uma cárie não tratada acarreta a perda do dente.

Causa

Para que uma cárie ocorra, o dente deve ser suscetível, deve haver presença de bactérias produtoras de ácido e deve haver alimento disponível para a nutrição e o desenvolvimento bacteriano. O dente suscetível é aquele que tem relativamente pouco flúor ou que apresenta depressões, sulcos ou fissuras pronunciadas que retêm a placa bacteriana (a coleção de bactérias que se acumulam nos dentes). Embora a boca contenha uma grande quantidade de bactérias, apenas alguns tipos causam a cárie. A bactéria mais comum responsável pela cárie é o Streptococcus mutans. A cárie desenvolve-se de modo diferente de acordo com a sua localização no dente. A cárie da superfície lisa é a cárie de desenvolvimento mais lento e representa o tipo mais evitável e reversível. Na cárie da superfície lisa, a lesão inicia como uma mancha branca onde existem bactérias que dissolvem o cálcio do esmalte.

A cárie de superfície lisa entre os dentes geralmente inicia entre os vinte e os trinta anos de idade. A cárie de depressão e de fissura geralmente inicia-se na adolescência em dentes permanentes, localiza-se nos estreitos sulcos da superfície de mastigação dos molares, ao lado das bochechas e desenvolve-se rapidamente. Muitos indivíduos não conseguem limpar de modo adequado essas áreas propensas à formação de cáries porque os sulcos são mais estreitos que as cerdas da escova dental. A cárie da raiz começa na capa de tecido ósseo que cobre a raiz (cimento), quando esta torna-se exposta devido à retração gengival. Geralmente, ela ocorre em indivíduos de meia-idade ou mais velhos.

Esse tipo de cárie quase sempre é decorrente da dificuldade para limpar as áreas das raízes e de uma dieta rica em açúcar. A cárie da raiz pode ser o tipo mais difícil de ser prevenido. Na cárie do esmalte, a camada externa e dura do dente, progride lentamente. Após penetrar a segunda camada do dente (a dentina, um material mais macio e menos resistente), a cárie dissemina-se mais rapidamente, avançando em direção à polpa, a parte mais interna do dente, que contém os nervos e os vasos sangüíneos. Embora uma cárie possa levar dois ou três anos para penetrar no esmalte, ela pode avançar da dentina até a polpa (uma distância muito maior) em pouco tempo, mesmo em um ano. Por essa razão, a cárie da raiz que inicia na dentina pode destruir uma grande parte da estrutura do dente em um curto período.

Sintomas

Nem toda dor de dente é causada por cáries. As dores de dente podem ser resultantes da exposição de raízes não cariadas, de uma mastigação muito vigorosa ou de fraturas de dentes. A congestão dos seios da face pode fazer com que os dentes superiores se tornem sensíveis. Geralmente, uma cárie do esmalte é indolor. A dor ocorre quando ela atinge a dentina. O indivído pode sentir dor somente ao ingerir alguma bebida gelada ou ao comer um doce. Isto indica que a polpa ainda está saudável. Se a cárie for tratada nesse estágio, o dentista poderá salvar o dente e é muito provável que o indivíduo não mais sentirá dor ou dificuldade para mastigar. Uma cárie que aproxima-se ou atinge a polpa causa um dano irreversível.

Como as Cáries se Desenvolvem

A ilustração à esquerda mostra um dente sem cáries; a ilustração à direita mostra um dente com os três tipos de cáries.

A dor persiste mesmo após a remoção do estímulo (p.ex., água gelada). O dente pode doer mesmo na ausência de estimulação (dor de dente espontânea). Quando a polpa é invadida por bactérias e morre, a dor pode cessar temporariamente. Contudo, em um curto período (horas a dias), o dente torna-se sensível quando a pessoa morde ou quando a língua ou um dente pressiona o local, pois a inflamação e a infecção disseminaram-se até um ponto um pouco além da extremidade da raiz, causando a formação de um abcesso (acúmulo de pus). O pus que se acumula em torno do dente tende a forçá-lo para fora de seu soquete (alvéolo). A mordida o empurra de volta ao seu lugar, produzindo uma dor intensa. O pus pode continuar a acumular-se, causando aumento de volume da gengiva adjacente, ou pode disseminar-se mais amplamente através da mandíbula (celulite), drenando no interior da boca ou mesmo através da pele próxima à mandíbula.

Diagnóstico e Prevenção

Se uma cárie for tratada antes de provocar dor, a possibilidade de uma lesão pulpar diminui e uma parte maior da estrutura do dente será salva. Para detectar cáries precocemente, o dentista deve questionar o indivíduo sobre a ocorrência de dor, deve examinar os dentes, fazer uma sondagem dos dentes com instrumentos odontológicos para testar áreas de sensibilidade e de dor e pode realizar radiografias. Todos devem se submeter a um exame odontológico a cada seis meses, não sendo obrigatória a realização de radiografias. Dependendo da avaliação do dentista sobre a dentição do indivíduo, podem ser realizadas radiografias a cada 12 a 36 meses. Existem cinco estratégias gerais que são fundamentais na prevenção de cáries: uma boa higiene oral, uma alimentação adequada, o flúor, selantes e a terapia antibacteriana.

Higiene Oral

Uma boa higiene oral, que inclui a escovação antes ou após o desejum e antes de dormir e o uso de fio dental diariamente para a remoção de placa, pode controlar eficazmente a cárie das superfícies lisas. A escovação impede a formação de cáries nos lados dos dentes e o fio dental atinge locais entre os dentes que a escova não consegue atingir. Um estimulador gengival com ponta de borracha pode ser utilizado para eliminar os resíduos alimentares alojados nas bordas gengivais e nas superfícies dentais voltadas para os lábios, bochechas, língua e palato. Para um indivíduo com uma destreza manual normal, a escovação adequada leva apenas 3 minutos, aproximadamente. Inicialmente, a placa é bem macia e a sua remoção com uma escova de dentes com cerdas macias e fio dental, pelo menos uma vez por dia, torna a ocorrência de cárie improvável. Quando a placa calcifica, um processo que inicia após aproximadamente 24 horas, a sua remoção torna-se mais difícil.

A Linguagem dos Dentistas

	Como a maioria das pessoas chama...		Como os dentistas chamam...
	Dente de adulto		Dente permanente
	Dente de leite		Dente decíduo
	Dentes de trás		Molares
	Mordida		Oclusão
	Aparelhos		Aparelhos ortodônticos, fios e elásticos
	Coroa		Coroa
	Cáries		Cáries
	Limpeza		Profilaxia
	Obturação		Restauração
	Dentes da frente		Incisivos e caninos
	Gengiva		Gengiva
	Doença das gengivas		Doença periodontal, periodontite
	Lábio leporino		Fenda labial
	Gás hilariante		Óxido nitroso
	Maxilar inferior		Mandíbula
	Dentadura		Prótese removível total ou parcial
	Céu da boca		Palato
	Dentes laterais		Bicúspides
	Amálgama		Restauração com amálgama
	Tártaro		Cálculo
	Mordida anormal		Má oclusão
	Maxilar superior		Maxilar

Dieta

Embora todos os carboidratos possam ser, até um certo grau, causadores da cárie dentária, os principais responsáveis são os açúcares. Todos os açúcares simples exercem o mesmo efeito sobre os dentes, incluindo o açúcar de mesa (sacarose) e os açúcares contidos no mel (levulose e dextrose), nas frutas (frutose) e no leite (lactose). Sempre que o açúcar entra em contato com a placa, bactérias da espécie Streptococcus mutans presentes na mesma produzem ácido durante cerca de 20 minutos. A quantidade de açúcar ingerido é irrelevante; a quantidade de tempo que ele permanece em contato com os dentes é a questão importante.

Portanto, consumir um refrigerante açucarado durante uma hora causa mais danos que consumir uma barra de chocolate em 5 minutos, apesar da barra de chocolate conter mais açúcar. Um indivíduo com propensão a cáries deve consumir alimentos doces com menor freqüência. O enxágüe da boca após a ingestão de uma refeição rápida remove parte do açúcar e a escovação dos dentes é mais eficaz. Também pode ser útil o consumo de refrigerantes adoçados com adoçantes artificiais, apesar dos refrigerantes dietéticos do tipo cola conterem ácidos que promovem a cárie dentária. O hábito de beber chá ou café sem açúcar também pode ajudar a evitar a formação de cáries, particularmente sobre as superfícies de raízes expostas.

Flúor

O flúor pode tornar os dentes, sobretudo o esmalte, mais resistentes ao ácido que contribui para a formação de cáries. O flúor ingerido é particularmente eficaz até aproximadamente os 11 anos de idade, quando se completa o crescimento e o endurecimento dos dentes. A fluoretação da água é o modo mais eficaz para se fornecer flúor às crianças e, atualmente, mais de metade da população dos Estados Unidos consome água com uma quantidade de flúor suficiente para reduzir a incidência de cáries dentárias. No entanto, se a água potável contiver uma quantidade excessiva de flúor, os dentes podem manchar ou apresentar uma alteração de cor. Se a água potável consumida pela criança não tiver uma quantidade suficiente de flúor, o médico ou dentista deve prescrever gotas ou comprimidos de flúor. O dentista pode aplicar flúor diretamente sobre os dentes de indivíduos de qualquer idade que apresentam propensão a cáries. O uso de pastas dentifrícias contendo flúor também é útil.

Selantes

Os selantes podem ser utilizados na proteção de sulcos dos dentes posteriores difíceis de serem alcançados. Após a limpeza da área a ser selada, o dentista prepara o esmalte e aplica um líquido plástico no interior e sobre os sulcos dos dentes. Quando o líquido endurece, ele forma uma barreira tão eficaz que as bactérias presentes no interior de um sulco param de produzir ácido, pois é impossível elas entrarem em contato com os alimentos. Os selantes duram bastante tempo, aproximadamente 90% dele permanecem após um ano e 60% após dez anos. No entanto, a reparação ou a substituição ocasional pode ser necessária.

Tratamento Antibacteriano

Alguns indivíduos alojam na boca algumas bactérias causadoras de cáries particularmente ativas. Um dos genitores pode transmitir essas bactérias para o filho, provavelmente através do beijo. As bactérias proliferam na boca da criança após a eclosão da primeira dentição e podem causar cáries. Portanto, a propensão a cáries observada em determinadas famílias não reflete necessariamente uma má higiene bucal ou maus hábitos alimentares. Para aqueles que apresentam uma grande propensão a cáries, pode ser necessária a instituição de um tratamento antibacteriano. Primeiramente, o dentista remove as cáries e sela todas as depressões e fissuras nos dentes. Em seguida, ele prescreve um enxágüe bucal com uma substância potente (clorexidina) durante algumas semanas para matar as bactérias existentes em qualquer placa remanescente. A esperança é que bactérias menos nocivas substituam as bactérias causadoras de cáries. Para manter as bactérias sob controle, o indivíduo pode utilizar enxágües diários com flúor e mascar gomas contendo xilitol.

Tratamento

Se a cárie for interrompida antes de atingir a dentina, o esmalte poderá sofrer um processo de auto-reparação e, conseqüentemente, a mancha branca do dente desaparece. Contudo, se a cárie atingir a dentina, a parte cariada do dente deve ser removida e substituída por uma restauração. O tratamento da cárie em estágio inicial ajuda a manter a força do dente e reduz a possibilidade de lesão pulpar.

Tratamento de Canal de Raiz para um Dente Muito Danificado

1. O dente é anestesiado. 2. Um dique de borracha é colocado em torno do dente, para isolá-lo das bactérias presentes no restante da boca. 3. É feito um orifício através da superfície mastigatória de um dente posterior ou através da face lingual de um dente da frente. 4. Instrumentos finos são introduzidos através do orifício, no interior do espaço do canal da polpa, e toda a polpa restante é removida. 5. O canal é limado e drenado desde a raiz até a extremidade da raiz. 6. O canal é selado com um material de restauração.

Restaurações

As restaurações são feitas de vários materiais e podem ser colocadas na base cavitária ou ao seu redor. O amálgama de prata é o material mais utilizado nas restaurações dos dentes posteriores, onde a resistência é importante e a cor de prata passa relativamente despercebida. O amálgama de prata é relativamente barato e dura em média quatorze anos. As restaurações de ouro (incrustrações) são mais caras e requer no mínimo duas visitas ao dentista. No entanto, elas são mais fortes e podem ser utilizadas em cavidades muito grandes.

As restaurações de resinas compostas e de porcelana são aplicadas nos dentes da frente, onde a prata seria muito visível. As restaurações dos molares com esses compostos são cada vez mais freqüentes e a vantagem que elas apresentam é a semelhança com a cor dos dentes. No entanto, elas são mais caras que as de amálgama de prata e não duram tanto, sobre tudo nos molares que são submetidos à força da mastigação. O ionômero de vidro, uma restauração com a cor do dente, é formulado para liberar flúor assim que é colocado e isto representa um benefício para aqueles que apresentam uma propensão a cáries ao nível da gengiva. O ionômero de vidro também é utilizado na restauração de áreas lesadas pela escovação excessiva.

Coroas, Pontes e Implantes

Tratamento de Canal e Extração Dentária

Quando a cárie dentária aprofunda-se o suficiente para lesar a polpa de forma permanente, a única maneira para se eliminar a dor é a remoção da pulpa através do canal (endodontia) ou a extração do dente. Os dentes posteriores submetidos a um tratamento de canal são mais bem protegidos por uma coroa, que substitui toda a superfície mastigatória. O método de restauração para os dentes da frente submetidos a um tratamento de canal depende da quantidade restante do dente. Raramente, uma ou duas semanas após um tratamento de canal, o indivíduo pode apresentar febre, cefaléia e inflamação do maxilar, do assoalho da boca ou da garganta. Se o indivíduo apresentar essas complicações, ele deverá ser examinado por um dentista ou um médico. Se o dente foi extraído, ele deverá ser substituído o mais breve possível. Caso contrário, os dentes vizinhos podem mudar de posição, alterando a mordida.

A substituição pode ser uma ponte (uma prótese fixa parcial, na qual os dentes laterais ao dente ausente são recobertos por coroas) ou uma prótese removível. Implantes também podem ser utilizados para substituir os dentes perdidos. A coroa é uma restauração encaixada sobre um dente. Geralmente, para que uma coroa seja bem moldada, são necessárias duas visitas ao dentista, embora, em alguns casos, sejam necessárias várias sessões. Na primeira visita, o dentista prepara o dente, afilando-o ligeiramente, tira um molde do dente preparado e coloca uma coroa temporária. Em seguida, uma coroa permanente é encomendada ( a partir do molde) a um laboratório de próteses dentárias. Na visita seguinte, a coroa temporária é removida e a coroa permanente é cimentada sobre o dente preparado. Em geral, as coroas são confeccionadas com uma liga de ouro ou outro metal. Pode-se utilizar a porcelana para ocultar a cor do metal. As coroas também podem ser totalmente de porcelana, mas, por tratar-se de um material mais duro e mais abrasivo que o esmalte dental, ela pode causar desgaste do dente oposto. As coroas de porcelana ou de um material similar também apresentam uma tendência levemente maior de romper do que as de metal.

Pulpite

A pulpite é uma inflamação dolorosa da polpa dentária, a parte mais interna do dente que contém os nervos e os vasos sangüíneos.

Causas

A causa mais comum de pulpite é a cárie dentária e a segunda é a lesão. Como a polpa encontra- se no interior do dente, ela não possui espaço para aumentar de volume quando inflama e, por essa razão, ela aumenta a pressão dentro do dente. Se uma inflamação discreta for tratada adequadamente, ela não produzirá um dano irreversível no dente. No entanto, uma inflamação grave destrói a polpa. O aumento da pressão pode forçar a polpa até a extremidade da raiz, podendo lesar o maxilar e os tecidos vizinhos.

Sintomas e Diagnóstico

A pulpite causa uma dor de dente intensa. Para determinar se a polpa encontra-se saudável o suficiente para poder ser salva, o dentista realiza certos testes. Por exemplo, ele aplica um estímulo frio e se a dor resultante do estímulo parar alguns segundos após a remoção do estímulo frio, a polpa ainda está sadia. O dentista pode salvá-la através da remoção da parte lesada do dente, realizando, a seguir, uma restauração. No entanto, quando a polpa está tão afetada que é impossível ser salva, a dor persistirá após a remoção do estímulo frio ou pode ocorrer espontaneamente. O dentista também pode usar um estimulador elétrico que indica a vitalidade da polpa, mas não se ela está saudável. A polpa está viva quando o paciente sente a pequena descarga elétrica aplicada ao dente. Freqüentemente, a sensibilidade à percussão de um dente significa que a inflamação se disseminou para os tecidos e ossos circunjacentes. As radiografias podem confirmar as cáries e mostrar se a inflamação causou a perda de tecido ósseo em torno da raiz do dente.

Tratamento

A pulpite desaparece quando a causa é tratada. Quando a pulpite é detectada precocemente, uma restauração temporária contendo um sedativo pode eliminar a dor. Essa restauração pode ser mantida no local durante seis a oito semanas e, em seguida, ela deve ser substituída por uma restauração permanente. Algumas vezes, uma restauração permanente pode ser realizada imediatamente. Quando a lesão pulpar é extensa e não pode ser revertida, o único meio para se eliminar a dor é a remoção da polpa, através de um tratamento de canal ou de uma extração dentária .

Abcesso Periapical

O abcesso periapical é uma coleção de pus, geralmente em decorrência de uma infecção que se disseminou a partir de um dente aos tecidos vizinhos.

Causa

O organismo combate uma infecção com um grande número de leucócitos (glóbulos brancos); o pus é o acúmulo desses leucócitos e de tecido morto. Geralmente, o pus de uma infecção dentária drena inicialmente para o interior das gengivas, de modo que elas aumentam de volume próximo à raiz do dente. Dependendo da localização do dente, o pus poderá drenar então para a pele, para a boca, para a garganta ou para o crânio.

Tratamento

O dentista trata um abcesso ou uma celulite através da eliminação da infecção e da drenagem do pus, que exige uma cirurgia bucal ou um tratamento de canal. Freqüentemente, o dentista prescreve antibióticos para ajudar na eliminação da infecção, mas a remoção da polpa doente e a drenagem do pus são mais importantes.