Distúrbios da Personalidade

Bulimia Nervosa

Os distúrbios da personalidade caracterizamse por padrões de percepção, reação e relacionamento relativamente fixos, inflexíveis e socialmente inadequados em uma variedade de situações. Cada indivíduo apresenta padrões característicos de percepção e de relação com outras pessoas e eventos (traços de personalidade). Em outras palavras, todos os indivíduos tende a enfretar as situações estressantes com um estilo individual, mas repetitivo. Por exemplo, alguns indivíduos sempre respondem a uma situação problemática buscando ajuda de outros. Outros sempre assumem que podem enfrentar seus problemas sozinhos. Alguns indivíduos minimizam problemas e outros os exageram. Embora os indivíduos tendam sempre a responder da mesma forma a uma situação difícil, a maioria é propensa a tentar um outro caminho, caso a primeira resposta seja ineficaz. Em contraste, os indivíduos com distúrbios da personalidade são tão rígidos que não conseguem se adaptar à realidade, o que compromete a sua capacidade operacional.

Os seus padrões inadequados de pensamento e comportamento tornam-se evidentes no início da vida adulta, freqüentemente antes, e tendem a durar toda a vida. Eles podem apresentar problemas em suas relações sociais, interpessoais e no trabalho. Os indivíduos com distúrbios da personalidade normalmente não têm consciência de que os seus padrões de comportamento ou de pensamento são inadequados. Ao contrário, eles sempre crêem que seus padrões são normais e corretos. Freqüentemente, os familiares ou os assistentes sociais os encaminham a um psiquiatra porque o seu comportamento inadequado causa dificuldades para os outros. Por outro lado, os indivíduos com distúrbios da ansiedade causam problemas para si próprios, mas não para os outros. Quando os indivíduos com distúrbios da personalidade buscam ajuda voluntariamente (freqüentemente, por causa de frustrações), eles tendem a acreditar que os seus problemas são causados pelos outros ou por uma situação particularmente difícil. Os distúrbios da personalidade incluem os seguintes tipos: paranóide, esquizóide, esquizotípico, histriônico, narcisista, anti-social, limítrofe, evitador, dependente, obsessivo-compulsivo e passivo-agressivo. O distúrbio dissociativo da identidade, antigamente denominado distúrbio da personalidade múltipla, é completamente diferente.

Personalidade Paranóide

Os indivíduos com personalidade paranóide projetam seus próprios conflitos e hostilidades em outras pessoas. Eles geralmente são frios e distantes em seus relacionamentos, tendem a encontrar intenções hostis e malévolas por trás de atos triviais, inocentes ou mesmo positivos de outras pessoas e reagem com suspeita às alterações de situações. Freqüentemente, a suspeita acarreta condutas agressivas ou à rejeição por parte dos demais (resultados que parecem justificar seus sentimentos originais). Os indivíduos com uma personalidade paranóide freqüentemente costumam impetrar processos contra outros, especialmente quando sentem-se indignados com razão. Eles são incapazes de ver seu próprio papel em um conflito. Embora eles normalmente trabalhem em um isolamento relativo, podem ser altamente eficientes e conscienciosos. Algumas vezes, os indivíduos que já se sentem alienados por causa de um defeito ou de uma deficiência (p.ex., surdez) são mais vulneráveis ao desenvolvimento de idéias paranóides.

Personalidade Esquizóide

Os indivíduos com uma personalidade esquizóide são introvertidos, ensimesmados e solitários. Eles são emocionalmente frios e socialmente distantes. Mais freqüentemente, eles ficam absorvidos em seus próprios pensamentos e sentimentos e temem a aproximação e a intimidade com o outro. Eles falam pouco, são dados a devaneios e preferem a especulação teórica à ação prática. A fantasia é um mecanismo de defesa comum.

Possíveis Conseqüências dos Distúrbios da Personalidade

• Os indivíduos com distúrbios da personalidade apresentam um alto risco de comportamentos que podem acarretar doenças físicas (p.ex., alcoolismo ou dependência de drogas), comportamento autodestrutivo, comportamento sexual de risco, hipocondria e conflitos com os valores sociais. • Os indivíduos com distúrbios da personalidade são vulneráveis à distúrbios psiquiátricos devido ao estresse. O tipo de distúrbio psiquiátrico (p.ex., ansiedade, depressão ou psicose) depende em parte do tipo de distúrbio da personalidade. • Os indivíduos com distúrbio da personalidade apresentam menor propensão a seguir um tratamento prescrito. Mesmo quando este é seguido, eles tendem a ser menos responsivos às medicações do que o normal. • Os indivíduos com distúrbio da personalidade freqüentemente estabelecem uma má relação com os médicos, pois recusam-se a assumir a responsabilidade pelo seu comportamento ou se sentem altamente desconfiados, dignos ou necessitados. O médico pode então tornarse acusador, desconfiado e, em última instância, pode rejeitar o indivíduo.

Personalidade Esquizotípica

Os indivíduos com uma personalidade esquizotípica, como aqueles com uma personalidade esquizóide, encontram-se social e emocionalmente isolados. Além disso, eles apresentam pensamentos, percepções e comunicações esquisitos. Apesar dessas esquisitices serem similares às dos esquizofrênicos, e embora a personalidade esquizotípica seja algumas vezes observada em indivíduos com esquizofrenia antes deles adoecerem, a maioria dos adultos com uma personalidade esquizotípica não desenvolve esquizofrenia. Alguns indivíduos apresentam sinais de pensamento mágico – a idéia de que determinada ação pode controlar algo que não tem qualquer relação com ela. Por exemplo, um indivíduo pode crer que vai ter azar se passar sob uma escada ou que pode causar dano a outros tendo pensamentos de raiva. O indivíduo com personalidade esquizotípica também pode ter idéias paranóides.

Personalidade Histriônica

Os indivíduos com personalidade histriônica (histérica) buscam de modo conspícuo chamar a atenção e apresentam um comportamento dramático. A maneira vivaz com que o histriônico se expressa tem como resultado o estabelecimento fácil, mas superficial, de relações. As emoções freqüentemente parecem exageradas, infantis e visam despertar a simpatia ou chamar a atenção (freqüentemente erótica ou sexual) dos outros. O indivíduo com personalidade histriônica apresenta propensão a comportamentos sexuais provocativo ou de sexualizar as relações não sexuais. Na realidade, ele pode não desejar uma relação sexual. Ao contrário, os seus comportamentos sedutores freqüentemente mascaram o desejo de ser dependente e protegido. Alguns indivíduos com personalidade histriônica também são hipocondríacos e exageram seus problemas físicos para obter a atenção que necessitam.

Personalidade Narcisista

Os indivíduos com personalidade narcisista possuem um senso de superioridade e uma crença exagerada em seu próprio valor ou importância, a qual os psiquiatras denominam “grandiosidade”. O indivíduo com esse tipo de personalidade pode ser extremamente sensível ao fracasso, à derrota ou à crítica e, quando confrontado a um fracasso para comprovar a alta opinião de si mesmo, ele pode tornar-se irado ou profundamente deprimido. Como ele crê que é superior nas relações com terceiros, espera ser admirado e, freqüentemente, suspeita que os outros o invejam. Ele sente que merece que suas necessidades sejam satisfeitas prontamente e, por essa razão, exploram os outros, cujas necessidades ou crenças são consideradas como menos importantes. Geralmente, o seu comportamento é ofensivo para os outros, que o vêem como egocêntrico, arrogante ou mesquinho.

Personalidade Anti-social

Os indivíduos com uma personalidade antisocial (antes denominada personalidade psicopática ou sociopática), na maioria homens, apresentam um desprezo insensível aos direitos e sentimentos dos outros. Eles exploram os outros em busca de ganhos materiais ou de gratificação pessoal (ao contrário dos narcisistas, os quais crêem ser melhores que os outros). Caracteristicamente, esses indivíduos expressam seus conflitos de modo impulsivo e irresponsável. Eles toleram mal as frustrações e, algumas vezes, são hostis ou violentos. Apesar dos problemas ou danos causados a outras pessoas por seus comportamentos anti-sociais, eles não costumam sentir remorso ou culpa. Ao contrário, eles racionalizam cinicamente o seu comportamento ou culpam os outros.

A desonestidade e a falsidade permeiam suas relações. A frustração e punição raramente faz com que eles modifiquem seu comportamento. Os indivíduos com personalidade anti-social freqüentemente apresentam tendência ao alcoolismo, à dependência de drogas, a desvios sexuais, à promiscuidade e ao aprisionamento. Eles podem fracassar no trabalho e mudar de um local a outro. Freqüentemente, eles apresentam uma história familiar de comportamento anti-social, de dependência de drogas, de divórcio e de abuso físico. Na infância, eles foram normalmente negligenciados emocionalmente e, freqüentemente, foram vítimas de abuso físico durante os anos de formação. Os indivíduos com personalidade antisocial apresentam uma menor expectativa de vida do que a média, mas, entre aqueles que sobrevivem, a condição tende a diminuir ou a estabilizar no decorrer dos anos.

Personalidade Limítrofe

Os indivíduos com uma personalidade limítrofe, na maioria mulheres, são instáveis na percepção da própria imagem, no seu humor, no seu comportamento e nas suas relações interpessoais (freqüentemente tempestuosas e intensas). A personalidade limítrofe torna-se evidente no início da vida adulta, mas a prevalência diminui com a idade. Os indivíduos com personalidade limítrofe freqüentemente foram privados de cuidados adequados durante a infância. Conseqüen temente, eles sentem-se vazios, irritadiços e merecedores de cuidados. Quando os indivíduos com personalidade limítrofe sentem-se cuidados, eles mostram-se solitários e desamparados, freqüentemente necessitando de ajuda devido à depressão, à dependência de drogas, a distúrbios alimentares e a maus tratos recebidos no passado. No entanto, quando eles temem o abandono da pessoa responsável por seus cuidados, o seu humor muda radicalmente.

Eles freqüentemente apresentam raiva intensa e inadequada, acompanhada por alterações extremas de sua visão do mundo, de si mesmos e dos outros (passando do preto para o branco, do ódio para o amor ou vice-versa, mas nunca para uma posição neutra). Os indivíduos com personalidade limítrofe que se sentem abandonados e sós podem questionar se eles realmente existem, isto é, eles não se sentem reais. Eles podem tornar-se desesperadamente impulsivos, envolvendo- se em uma promiscuidade ou dependência de drogas. Algumas vezes, eles perdem tanto o contato com a realidade que começam a apresentar episódios breves de pensamento psicótico, paranóia e alucinações. Os indivíduos com personalidade psicótica comumente são atendidos por médicos que se ocupam de cuidados primários. Eles tendem a visitar o médico freqüentemente, com crises repetidas ou queixas vagas, mas freqüentemente não seguem as recomendações do tratamento. O distúrbio da personalidade limítrofe também é o distúrbio da personalidade mais comumente tratado pelos psiquiatras, pois os indivíduos com esse distúrbio buscam incessantemente por alguém que cuide deles.

Personalidade Evitadora

Os indivíduos com personalidade evitadora são hipersensíveis à rejeição e temem iniciar uma relação ou algo novo por causa da possibilidade de rejeição ou de desapontamento. Os indivíduos com uma personalidade evitadora apresentam um forte desejo de afeição e aceitação. Eles sofrem abertamente por seu isolamento e incapacidade de relacionar-se com os outros de maneira confortável. Ao contrário daqueles que apresentam uma personalidade limítrofe, eles não respondem à rejeição com raiva. Ao contrário, tornam-se retraídos e tímidos. O distúrbio da personalidade evitadora é similar à fobia social.

Personalidade Dependente

Os indivíduos com uma personalidade dependente transferem as decisões e responsabilidades importantes importantes a outros e permitem que as necessidades daqueles dos quais eles dependem anteponham-se às suas. Eles não têm confiança em si mesmos e demonstram uma grande insegurança em relação à capacidade de autocuidado. Eles freqüentemente queixam-se de que não podem tomar decisões e de que não sabem o que fazer ou como fazê-lo. Eles apresentam relutância em expressar opiniões, mesmo as tendo, com medo de ofender as pessoas das quais necessitam. Os indivíduos com outros distúrbios da personalidade freqüentemente apresentam aspectos da personalidade dependente, mas geralmente esses traços são ocultados por outros mais dominantes do outro distúrbio. Algumas vezes, os adultos com doenças crônicas desenvolvem personalidades dependentes.

Personalidade Obsessivo-Compulsiva

Os indivíduos com personalidade obsessivocompulsiva são formais, confiáveis, ordeiros e metódicos, mas freqüentemente não conseguem se adaptar a uma mudança. Eles são cautelosos e analisam todos os aspectos de um problema, o que compromete as tomadas de decisões. Embora esses traços estejam de acordo com os padrões culturais ocidentais, esses indivíduos levam suas responsabilidades tão a sério que não conseguem tolerar erros e prestam tanta atenção aos detalhes que acabam não realizando suas tarefas. Conseqüentemente, esses indivíduos podem ficar entretidos com os modos de realizar uma tarefa e esquecem o seu objetivo. Suas responsabilidades os tornam ansiosos e, raramente, eles sentem satisfação com suas realizações. Os indivíduos com uma personalidade obsessivo- compulsiva freqüentemente são pessoas bem-sucedidas, especialmente nas ciências e em outras áreas intelectuais nas quais a ordem e a atenção aos detalhes são fundamentais. No entanto, eles podem sentir-se desligados de seus sentimentos e desconfortáveis com suas relações ou outras situações que não conseguem controlar, com eventos imprevisíveis ou quando devem confiar em outros.

Personalidade Passivo-Agressiva

Os indivíduos com uma personalidade passiva- agressiva (negativista) têm como objetivo encoberto o controle ou a punição de outros. O comportamento passivo-agressivo é freqüentemente manifestado sob a forma de preguiça, ineficácia e mau humor. Freqüentemente, o indivíduo com uma personalidade obsessivo-compulsiva concorda em realizar tarefas que ele realmente não deseja fazer e, em seguida, começa a minar sutilmente a sua realização. Normalmente, esse tipo de comportamento serve para expressar uma hostilidade oculta.

Mecanismos de Defesa: Modos Imaturos de Enfrentamento

	Mecanismo de Defesa		Descrição		Resultado
	Dissociação		Permite ao indivíduo atenuar os sentimentos atuais		Causa uma experiência temporária, mas drástica, de separação de si mesmo, de não existência ou de estar em um mundo irreal. Pode provocar um estado tipo onírico (fuga ou transe) e pode acarretar em uma busca de estímulos ou em um comportamento autodestrutivo
	Projeção		Permite ao indivíduo atribuir seus próprios sentimentos ou pensamentos a outros		Conduz ao preconceito, à suspeita e à preocupação excessiva pelos perigos externos
	Fantasia		Provê a fuga de conflitos e realidades dolorosas (p.ex.,solidão)		Permite que a imaginação e as crenças pessoais assumam o lugar do envolvimento com o mundo exterior e, mais especialmente, com outras pessoas
	Atuação		Permite ao indivíduo evitar de pensar sobre uma situação dolorosa ou de sentir uma emoção dolorosa		Conduz a atos que são freqüentemente irresponsáveis, impensados e estúpidos
	Divisão		Permite ao indivíduo ter percepções do tipo preto-ou-branco, tudo-ounada, para dividir as pessoas em grupos idealizados de salvadores totalmente bons e de vis malfeitores totalmente maus		Evita o desconforto de ter sentimentos tanto de amor como de ódio pela mesma pessoa, assim como os sentimentos de incerteza e desamparo

Diagnóstico

O médico baseia o diagnóstico de um distúrbio da personalidade na expressão de tipos de comportamento ou de pensamentos inadequados do indivíduo. Esses comportamentos tendem a manifestar-se porque o indivíduo resiste de maneira tenaz a mudá-los apesar de suas conseqüências inadequadas. Além disso, é provável que o médico perceba o uso inadequado dos mecanismos de enfrentamento, freqüentemente denominados mecanismos de defesa. Embora todos utilizem inconscientemente mecanismos de defesa, os indivíduos com distúrbios da personalidade os usam de forma inadequada ou imatura.

Tratamento

Embora os tratamentos variem de acordo com o tipo de distúrbio da personalidade, alguns princípios gerais podem ser aplicados a todos. Como a maioria dos indivíduos com distúrbio da personalidade não sente necessidade de tratamento, a motivação freqüentemente é originária de uma outra pessoa. Não obstante, o indivíduo geralmente pode responder ao apoio que lhe é prestado, mas pode manter-se firme em relação aos padrões de pensamento e de comportamento próprios de sua inadequação Essa estratégia geralmente é mais eficaz quando existe a intervenção de outros pacientes ou do psicoterapeuta. O terapeuta destaca repetidamente as conseqüências indesejáveis dos padrões de pensamento e de comportamento do indivíduo, algumas vezes estabelece limites para o comportamento e confronta o indivíduo repetidamente com a realidade. O envolvimento familiar é muito útil e mesmo essencial, uma vez que a pressão do grupo pode ser eficaz.

O tratamento em grupo e familiar, a vida em grupo em residências especializadas, participação em clubes sociais terapêuticos ou em grupos de auto-ajuda podem ser válidos no tratamento. Os indivíduos com um distúrbio da personalidade algumas vezes apresentam ansiedade e depressão, as quais eles esperam que sejam aliviadas com medicamentos. Entretanto, a ansiedade e a depressão decorrentes de um distúrbio da personalidade raramente são aliviados de modo satisfatório por medicamentos e esses sintomas podem ser evidências de que o indivíduo está realizando algum auto-exame saudável. Além disso, a terapia medicamentosa freqüentemente é complicada pelo uso inadequado das medicações ou por tentativas de suicídio.

Se o indivíduo apresenta um outro distúrbio psiquiátrico (p.ex., depressão, fobia ou distúrbio de pânico importantes), os medicamentos podem então ser adequados, embora eles provavelmente produzam apenas um alívio limitado. A alteração de uma personalidade leva muito tempo. Nenhum tratamento a curto prazo pode ter êxito na cura de um distúrbio da personalidade, mas certas mudanças podem ser obtidas mais rapidamente que outras. As atitudes irresponsáveis, o isolamento social, a ausência de auto-afirmação ou as explosões temperamentais podem responder à terapia de modificação do comportamento. Contudo, a psicoterapia prolongada (terapia falada) com o objetivo de ajudar o indivíduo a compreender as causas de sua ansiedade e a identificar seu comportamento inadequado continua sendo a base da maioria dos tratamentos. Alguns distúrbios da personalidade, como os tipos narcisista e o obsessivo-compulsivo, podem ser mais bem tratados com a psicanálise. Outros, como os tipos anti-social e o paranóide, raramente respondem a qualquer tipo de terapia.

Distúrbios Alimentares

Os distúrbios alimentares graves são agrupados em três categorias: a recusa em manter um peso corpóreo mínimo normal (anorexia nervosa), a ingestão excessiva de alimentos seguida pela purgação (bulimia nervosa) e a ingestão excessiva de alimentos sem purgação (comer compulsivo ou binge-eating). O comer compulsivo (bingeeating) é o consumo rápido de grandes quantidades de alimento em um período curto de tempo, acompanhado por um sentimento de descontrole. A purgação é o vômito auto-induzido ou o uso inadequado de laxantes, diuréticos ou enemas para eliminar os alimentos do organismo.

Anorexia Nervosa

A anorexia nervosa é um distúrbio caracterizado por uma distorção da imagem corpórea, um medo extremo da obesidade, a recusa em manter um peso corpóreo mínimo normal e que, nas mulheres, produz a ausência de períodos menstruais. Cerca de 95% dos indivíduos que sofrem de anorexia nervosa são do sexo feminino. Ela geralmente inicia na adolescência, às vezes antes e menos freqüentemente na idade adulta. A anorexia nervosa afeta sobretudo indivíduos das classes sócio-econômicas média e alta. Na sociedade ocidental, o número de indivíduos com esse distúrbio parece estar aumentando. A anorexia nervosa pode ser leve e temporária ou grave e prolongada. Foram relatadas taxas de mortalidade de até 10 a 20%. No entanto, como existe a possibilidade de casos leves não terem sido diagnosticados, não se conhece exatamente quantos indivíduos sofrem de anorexia nervosa ou qual a porcentagem de indivíduos morrem em decorrência da mesma. A sua causa é desconhecida, mas os fatores sociais parecem ser importantes. O desejo de ser magro é algo muito freqüente na sociedade ocidental e a obesidade é considerada pouco atrativa, não saudável e indesejável. Mesmo antes da adolescência, as crianças estão ao par dessas atitudes e dois terços das adolescentes fazem dieta ou adotam outras medidas para controlar o peso. No entanto, somente uma pequena porcentagem delas desenvolve anorexia nervosa.

Sintomas

Muitas mulheres que mais tarde apresentam anorexia nervosa são meticulosas e compulsivas, com metas muito elevadas de realização e êxito. Os primeiros indicadores da iminência do distúrbio são o aumento da preocupação em relação à dieta e ao peso corpóreo, inclusive entre aquelas que já são magras, como é a maioria dos indivíduos com anorexia nervosa. A preocupação e a ansiedade em relação ao peso aumentam à medida que eles se tornam cada vez mais magros. Mesmo quando chega à emaciação, o indivíduo declara que se sente obeso, nega estar apresentando algum problema, não se queixa de falta de apetite ou de perda de peso e, geralmente, resiste ao tratamento. O indivíduo geralmente não procura um médico até serem levados por membros da família que se mostram preocupados. Anorexia significa “falta de apetite”, mas, na verdade, os indivíduos com anorexia nervosa têm apetite e preocupam-se com a alimentação.

Eles estudam regimes e calorias; acumulam, escondem e desperdiçam deliberadamente os alimentos; colecionam receitas e preparam refeições elaboradas para os outros. Metade dos que sofrem de anorexia nervosa come compulsivamente e em seguida realiza a purgação através do vômito ou do uso de laxantes e diuréticos. A outra metade simplesmente restringe a quantidade de alimentos ingeridos. A maioria também exercita-se excessivamente para controlar o peso. As mulheres param de menstruar, algumas vezes antes de perder muito peso. Tanto as mulheres quanto os homens podem perder o interesse sexual. Tipicamente, eles apresentam uma baixa freqüência cardíaca, hipotensão arterial, baixa temperatura corpórea, edema tissular causada pelo acúmulo de líquido e pêlos finos e macios ou excesso de pilificação corpórea ou facial.

Os anoréxicos que emagrecem muito tendem a manter uma grande atividade,incluindo a prática de programas de exercícios intensos. Eles não apresentam sintomas de deficiências nutricionais e, surpreendentemente, estão livres de infecções. A depressão é comum e os indivíduos com esse distúrbio freqüentemente mentem sobre a quantidade de alimento consumido e ocultam o vômito e os hábitos alimentares peculiares. As alterações hormonais resultantes da anorexia nervosa incluem níveis acentuadamente reduzidos de estrogênio e do hormônio tireoidiano e níveis aumentados de cortisol. Se o indivíduo tornar-se gravemente desnutrido, todos os principais sistemas orgânicos podem ser afetados. Os mais perigosos são os problemas cardíacos e os relacionados a líquidos e eletrólitos (sódio, potássio, cloreto). O coração torna-se mais fraco e bombeia menos sangue para o organismo. O indivíduo pode apresentar desidratação e propensa ao desmaio. O sangue pode tornar-se ácido (acidose metabólica) e a concentração de potássio no sangue pode diminuir. O vômito e o uso de laxantes e diuréticos podem piorar o quadro. Pode ocorrer a morte súbita, provavelmente em decorrência de arritmias cardíacas.

Diagnóstico e Tratamento

Normalmente, a anorexia nervosa é diagnosticada baseando-se na perda de peso acentuadae nos sintomas psicológicos característicos. O anoréxico típico é uma adolescente que perdeu pelo menos 15% de seu peso corpóreo, teme a obesidade, parou de menstruar, nega estar doente e parece saudável. Em geral, o tratamento consiste em duas etapas: a primeira é a restauração do peso corpóreo normal; a segunda, a psicoterapia, freqüentemente complementada com um tratamento medicamentoso. Quando a perda de peso ocorre de forma rápida ou grave – por exemplo, mais de 25% abaixo do peso corpóreo ideal –, a recuperação do peso é crucial. Essa perda de peso pode colocar em risco a vida do indivíduo. Comumente, o tratamento inicial é realizado em ambiente hospitalar, onde membros experientes da equipe médica incentivam – de modo firme, porém delicado – o indivíduo a alimentar-se. Raramente, o paciente é alimentado através da via intravenosa ou através de uma sonda gástrica que é inserida pelo nariz. Quando o estado nutricional do indivíduo é considerado aceitável, é instituído um tratamento de longo prazo, o qual é melhor realizado por especialistas em distúrbios alimentares. Este tratamento pode incluir a psicoterapia individual, em grupo, ou familiar, além de medicamentos. Quando a depressão é diagnosticada, são prescritos medicamentos antidepressivos. O tratamento visa estabelecer um ambiente tranqüilo, estável e interessado no indivíduo, estimulando-o a consumir uma quantidade adequada de alimento.

Bulimia Nervosa

A bulimia nervosa é um distúrbio caracterizado por episódios repetidos de comer compulsivo seguido pela purgação (vômito auto-induzido ou ingestão de laxantes e/ou diuréticos), dieta rigorosa ou prática excessiva de exercícios para contrabalançar os efeitos do comer compulsivo. Como ocorre na anorexia nervosa, a maioria dos indivíduos que sofrem de bulimia nervosa são do sexo feminino, apresentam uma grande preocupação em relação à forma e ao peso corpóreo e pertencem às classes sócio-econômicas média e alta. Embora a bulimia nervosa tenha sido retratada como uma epidemia, somente cerca de 2% das estudantes universitárias, como a população de maior risco, são bulímicas verdadeiras.

Sintomas

O comer compulsivo (consumo rápido e impulsivo de grandes quantidades de alimento acompanhado por uma sensação de perda de controle) é acompanhado por uma angústia intensa e também por purgação, dieta rigorosa e prática excessiva de exercícios. A quantidade de alimento consumido em uma vez pode ser bastante grande ou pode não ser maior que a de uma refeição normal. O estresse emocional muitas vezes desencadeia a ingestão excessiva, a qual geralmente é realizada em segredo. Um indivíduo deve apresentar esse comportamento pelo menos duas vezes por semana para que a bulimia nervosa seja diagnosticada, mas pode ocorrer com maior freqüência. Apesar dos bulímicos preocuparem-se com a obesidade e alguns são obesos, o seu peso corpóreo tende a oscilar em torno do normal.

O vômito auto-induzido pode provocar erosão do esmalte dos dentes, aumento das glândulas salivares das bochechas (glândulas parótidas) e inflamação do esôfago. O vômito e purgação podem reduzir a concentração de potássio no sangue, produzindo arritmias cardíacas. Foram descritos casos de morte súbita após a ingestão repetida de grandes quantidades de ipeca para a indução do vômito. Raramente, os indivíduos que apresentam esse distúrbio comem tanto durante um episódio de comer compulsivo que leva à ruptura do estômago. Em comparação com os indivíduos que apresentam anorexia nervosa, aqueles com bulimia nervosa tendem a ser mais conscientes de seu comportamento e sentem remorso ou culpa. Eles apresentam maior tendência a admitir suas preocupações ao médico ou a um outro confidente. Geralmente, os bulímicos são mais extrovertidos e mais propensos a um comportamento impulsivo (p.ex., abuso de drogas ou álcool e depressão manifesta).

Diagnóstico e Tratamento

O médico suspeita da bulimia nervosa quando um indivíduo demonstra uma preocupação evidente sobre o ganho de peso e apresenta oscilações importantes do peso corpóreo, especialmente quando existem evidências do uso excessivo de laxantes. Outros indícios incluem o aumento das glândulas salivares das bochechas, cicatrizes nos nós dos dedos pelo uso dos dedos para a indução do vômito, erosão do esmalte dos dentes causada pelo ácido gástrico e uma concentração baixa de potássio no sangue. O diagnóstico somente é confirmado quando o indivíduo descreve o comportamento de comer compulsivo e purgação. As duas modalidades de tratamento são a psicoterapia e o tratamento medicamentoso. A psicoterapia, a qual geralmente é melhor realizada por um terapeuta com experiência em distúrbios alimentares, pode ser muito eficaz. Um medicamento antidepressivo freqüentemene pode ser útil no controle da bulimia nervosa, mesmo quando o indivíduo não apresenta uma depressão evidente. No entanto, o distúrbio pode retornar após a interrupção da droga.

Comer Compulsivo ( Binge Eating)

O comer compulsivo (binge eating) é um distúrbio caracterizado pelo consumo exagerado de alimentos que não é acompanhado por uma purgação. Neste distúrbio, o consumo exagerado de alimentos contribui para uma ingestão excessiva de calorias. Ao contrário da bulimia nervosa, o comer compulsivo é mais comum em indivíduos obesos e torna-se mais prevalente com o aumento do peso corpóreo. Os indivíduos que apresentam comer compulsivo tendem a ser mais velhos do que aqueles com anorexia nervosa ou bulimia nervosa e a proporção de homens é maior (quase 50%).

Sintomas

Os indivíduos que apresentam esse distúrbio sofrem por causa dele. Aproximadamente 50% dos comedores compulsivos obesos apresentam depressão, enquanto que apenas 5% dos obesos sem esse distúrbio são deprimidos. Embora esse distúrbio não acarrete os problemas físicos que podem ocorrer na bulimia nervosa, ele é um problema para aquele que está tentando perder peso.

Tratamento

Como o comer compulsivo foi identificado apenas recentemente, não foram desenvolvidos programas terapêuticos padrões para o mesmo. A maioria dos indivíduos com esse distúrbio são tratados com programas convencionais de perda de peso utilizados no tratamento da obesidade, os quais dão pouca atenção ao comer compulsivo, embora 10% a 20% dos participantes desses programas apresentem esse problema. A maioria dos indivíduos aceita essa situação porque estão mais preocupados com a obesidade do que com o comer compulsivo. Os tratamentos específicos para o comer compulsivo encontram-se em fase de desenvolvimento e baseiam-se no tratamento da bulimia nervosa. Eles incluem a psicoterapia e o tratamento medicamentoso (antidepressivos e inibidores do apetite). Embora ambos os tratamentos sejam razoavelmente eficazes no controle do comer compulsivo, a psicoterapia parece ter efeitos mais duradouros.

comportamento suicida

O comportamento suicida é um termo que engloba os gestos suicidas, as tentativas de suicídio e o suicídio. Os planos de suicídio e as ações que têm pouca possibilidade de levar à morte são denominados gestos suicidas. As ações suicidas com intenção de morte, mas que não são bem sucedidas, são denominadas tentativas de suicídio. Alguns indivíduos tentam o suicídio, mas são descobertos a tempo e salvos. Em outros casos, as tentativas de suicídio são contraditórios no que concerne à morte e a tentativa pode fracassar porque, na realidade, trata-se de um pedido de ajuda combinado com um forte desejo de viver. Finalmente, um suicídio consumado tem como resultado a morte.

Todos os pensamentos e comportamentos suicidas, sejam eles gestos ou tentativas, devem ser levados a sério. O comportamento autodestrutivo pode ser direto ou indireto. Os gestos suicidas, a tentativa de suicídio e o suicídio consumado são exemplos de comportamento autodestrutivo direto. O comportamento autodestrutivo indireto implica na participação, participação, geralmente de modo repetido, em atividades perigosas sem que exista uma intenção consciente de morrer. Os exemplos de comportamento autodestrutivo indireto incluem o consumo excessivo de bebidas alcóolicas, o uso de drogas, o tabagismo inveterado, a ingestão de quantidades enormes de alimentos, a negligência com a própria saúde, a automutilação, a condução imprudente de um automóvel e o comportamento criminoso. Costuma-se dizer que os indivíduos que apresentam esse tipo de comportamento têm “vontade de morrer”, mas, geralmente, existem muitas razões para esse comportamento.

Epidemiologia

Como as estatísticas de suicídio baseiam-se principalmente nos atestados de óbito e nas enquetes judiciais, certamente elas subestimam a incidência real. Apesar disso, o suicídio está entre as dez causas principais de morte: ele é responsável por 30% das mortes entre estudantes de nível superior e 10% entre os indivíduos com idade entre 25 e 34 anos de idade. É a segunda maior causa de morte entre adolescentes. Entretanto, mais de 70% dos indivíduos que cometem suicídio possuem mais de quarenta anos de idade e a freqüência aumenta dramaticamente entre os com mais de sessenta anos de idade, sobretudo de homens. As porcentagens de suicídio são mais elevadas nas áreas urbanas que nas rurais. Em contraste, as tentativas de suicídio são mais comuns antes da meia-idade, sobretudo entre adolescentes do sexo feminino não casadas e homens não casados com idade em torno dos 30 anos. Embora as mulheres tentem o suicídio com uma freqüência três vezes superior que os homens, estes consumam o suicídio em uma proporção quatro vezes maior do que elas. Os homens e mulheres casados apresentam uma menor probabilidade de tentar ou de levar a cabo o suicídio do que os homens e mulheres separados, divorciados ou viúvos que vivem sozinhos.

Os suicídios são mais comuns entre os familiares de indivíduos que tentaram o suicídio ou suicidaram-se. A porcentagem de suicídio entre os indivíduos da raça negra vem aumentando nos últimos anos, mas é mais baixa que a dos indivíduos da raça branca. Embora tenha aumentado entre as mulheres da raça negra, a porcentagem global permanece baixa. Entre os nativos (índios) norte-americanos, a porcentagem aumentou nos últimos anos e, em algumas tribos, é cinco vezes superior à média nacional, principalmente entre os homens jovens. Muitos suicídios ocorrem em prisões, particularmente entre os homens jovens que não cometeram crimes violentos. Esses indivíduos geralmente enforcam-se, freqüentemente durante a primeira semana de encarceiramento. Os suicídios em grupo, tanto quando envolvem um grande número de indivíduos ou apenas dois (como um casal de namorados ou marido e mulher), representam uma forma extrema de identificação com a outra pessoa.

Os suicídios de grandes grupos tendem a ocorrer em situações com uma grande carga emocional ou nos fanatismos religiosos que superam o forte instinto de autopreservação. As porcentagens de suicídio entre advogados, dentistas, médicos (especialmente médicas) e militares são maiores que a da população geral. A ingestão ou administração de uma dose excessiva (overdose) de medicamentos é um modo comum de suicídio entre os médicos, possivelmente porque eles conseguem obtê-los com facilidade e sabem qual é a dose letal. O suicídio ocorre com menor freqüência entre os membros praticantes de grupos religiosos (sobretudo os católicos romanos), os quais geralmente apóiam-se em suas crenças, possuem laços sociais fortes que os protegem contra atos de autodestruição e, devido às suas crenças religiosas, são proibidos de cometer o suicídio.

Entretanto, a filiação religiosa e as crenças profundas não impedem necessariamente os atos suicidas impetuosos e não planejados decorrentes da frustração, da raiva e do desespero, especialmente quando eles são acompanhados por sentimentos de culpa ou de inutilidade. Um em cada seis indivíduos que se suicida deixa um bilhete. Comumente, esses bilhetes referem-se a relações pessoais e a eventos que devem ocorrer após a sua morte. Os bilhetes escritos por indivíduos idosos freqüentemente expressam preocupação pelos que ficaram, enquanto que os de indivíduos mais jovens podem ser raivosos ou vingativos. Um bilhete deixado por alguém que tenta, mas não consuma o suicídio, indica que a tentativa foi premeditada. Por essa razão, o risco de uma nova tentativa é alto.

Causas

O comportamento suicida geralmente é decorrente da interação de vários fatores:
• Distúrbios mentais – principalmente a depressão e o consumo de drogas
• Fatores sociais – decepções, sentimento de perda e falta de apoio social
• Distúrbios da personalidade – impulsividade e agressividade
• Doença física incurável Mais de cinqüenta por cento dos indivíduos que tentam o suicídio são deprimidos. Os problemas conjugais, o término de uma relação amorosa ou uma perda pessoal recente (particularmente entre os idosos) pode desencadear a depressão. Freqüentemente, um fator (p.ex., ruptura de uma relação importante) é encarado como “a gota d’água”. A depressão combinada com uma doença física pode levar a uma tentativa de suicídio. Uma deficiência física, sobretudo quando ela é crônica ou dolorosa, apresenta uma maior probabilidade de acabar em um suicídio consumado. As doenças físicas, particularmente as graves, crônicas e dolorosas, têm um papel importante em cerca de 20% dos suicídios entre os indivíduos idosos.

O suicídio é freqüentemente o ato final de uma série de comportamentos autodestrutivos. O comportamento autodestrutivo é especialmente freqüente entre os indivíduos que sofreram experiências traumáticas na infância, em especial aqueles que foram vítimas de abuso ou negligência infantil ou que vivenciaram o sofrimento de um lar monoparental, talvez por serem mais propensos a ter maior dificuldade para estabelecer relações profundas e seguras. As tentativas de suicídio são mais prováveis entre as mulheres vítimas de agressão, muitas das quais também foram vítimas de abuso na infância. O álcool aumenta o risco de comportamento suicida por piorar os sentimentos depressivos e diminuir o autocontrole. Cerca de metade dos indivíduos que tentam o suicídio estão alcoolizados no momento da tentativa. Como o próprio alcoolismo, sobretudo quando a ingestão exagerada for aguda, causa freqüentemente sentimentos profundos de remorso nos períodos entre uma ingestão e outra, os alcoolistas estão particularmente propensos ao suicídio, inclusive quando estão sóbrios. A auto-agressão violenta pode ocorrer durante uma alteração do humor para uma depressão profunda mas temporária.

As alterações do humor podem ser causadas por drogas ou por uma doença grave. Um indivíduo que apresenta uma alteração do humor para um estado depressivo é, com freqüência, consciente apenas parcialmente e pode ser capaz de recordar apenas vagamente da tentativa de suicício. Os epiléticos, sobretudo aqueles com epilepsia do lobo temporal, freqüentemente, apresentam episódios de depressão de curta duração, mas profundos, os quais, juntamente com a disponibilidade dos medicamentos prescritos para a sua condição, aumenta o fator de risco para o comportamento suicida. Além da depressão, existem outros distúrbios mentais que aumentam o risco de suicídio. Por exemplo, os esquizofrênicos, sobretudo aqueles que também apresentam depressão (um problema muito comum na esquizofrenia) apresentam maior propensão à tentativa de suicídio que aqueles que não apresentam esse distúrbio.

O método de suicídio escolhido pelos esquizofrênicos pode ser estranho e, freqüentemente, é violento. As tentativas geralmente são bem-sucedidas. O suicídio pode ocorrer no início da doença e pode ser a primeira indicação óbvia da esquizofrenia. Os indivíduos com distúrbios da personalidade também apresentam o risco de suicídio, particularmente os emocionalmente imaturos, com baixos níveis de resistência à frustração e que reagem ao estresse de modo impetuoso, com violência e agressão. Eles podem beber álcool em excesso, usar drogas ou cometer atos criminosos. Às vezes, o comportamento suicida é desencadeado pelo estresse que inevitavelmente ocorre em decorrência da ruptura de relacionamentos problemáticos e das cargas representadas pelo estabelecimento de novas relações e estilos de vida. Outro elemento importante nas tentativas de suicídio é a roleta russa, na qual o indivíduo decide deixar que o destino determine o que irá lhe acontecer. Alguns mais instáveis acham excitantes as atividades perigosas que implicam no flerte com a morte, como a condução de um automóvel de forma temerária ou esportes perigosos.

Métodos

O método escolhido por um indivíduo para suicidar- se freqüentemente é determinado pela disponibilidade e por fatores culturais. Ele também pode refletir a seriedade da tentativa, uma vez que alguns métodos (p.ex., saltar de um edifício alto) tornam praticamente impossível a sobrevivência, enquanto que outros (p.ex., dose excessiva de um medicamento) possibilitam uma tentativa de resgate. No entanto, a utilização de um método que revela não ser fatal não indica necessariamente que a intenção do indivíduo era menos séria. A dose excessiva (overdose) de um medicamento é o método mais comum nas tentativas de suicídio. Como os médicos não mais prescrevem barbitúricos freqüentemente, o número de overdoses com esses medicamentos diminuiu. No entanto, vem aumentando o número de overdose com outros medicamentos psicotrópicos (p.ex., antidepressivos).

A overdose de aspirina caiu de mais de 20% dos casos para cerca de 10%. Em aproximadamente 20% dos suicídios são utilizados dois ou mais métodos ou uma combinação de medicamentos, o que aumenta o risco de morte. Entre os suicídios consumados, o uso de armas de fogo é o método mais comum nos Estados Unidos. Trata-se de um método predominantemente utilizados por meninos e homens. As mulheres apresentam uma propensão a utilizar métodos menos violentos, como o envenenamento (ou a overdose de um medicamento) e o afogamento, embora nos últimos anos tenha aumentado o número de suicídios por arma de fogo entre as mulheres. Os métodos violentos, como o uso de armas de fogo e o enforcamento, são incomuns nas tentativas de suicídio, pois quase sempre acarretam a morte. Um ato suicida freqüentemente contém evidências de agressão dirigida a outros, como pode ser observado em assassinatos seguidos de suicídio entre prisioneiros que cumprem penas por crimes violentos.

Prevenção

Qualquer ato suicida ou ameaça de suicídio deve ser levado a sério. Como 20% dos indivíduos que tentam o suicídio repetem a tentativa em um ano, todos os gestos ou tentativas de suicídio devem ser tratados. Cerca de 10% de todas as tentativas de suicídio são fatais. Embora, em alguns casos, um suicídio consumado ou uma tentativa de suicídio seja totalmente surpreendente ou mesmo chocante, inclusive para os familiares próximos, amigos e colegas de trabalho, geralmente existem sinais premonitórios. Como a maioria dos indivíduos que cometem suicídio estão deprimidos, o diagnóstico e o tratamento correto da depressão é o passo mais prático para prevenir o suicídio. No entanto, o risco de suicídio realmente aumenta próximo ao início do tratamento da depressão, uma vez que o indivíduo torna-se mais ativo e decidido, embora ele ainda sinta-se deprimido. Um bom cuidado psiquiátrico e social após uma tentativa de suicídio é o melhor modo de se evitar novas tentativas. Como muitos indivíduos que se suicidam já haviam tentado anteriormente, deve ser realizada uma avaliação psiquiátrica imediatamente após uma tentativa. Essa avaliação ajuda o médico a identificar os problemas que contribuíram para o ato e planejar o tratamento adequado.

Tratamento das Tentativas de Suicídio

Muitos indivíduos que tentam o suicídio chegam ao serviço de emergência de um hospital ainda inconscientes. Quando se sabe que a tentativa foi por uma overdose de um medicamento ou pela ingestão de algum veneno, o médico instituirá as seguintes medidas:
• Remoção do máximo possível da droga ou veneno do organismo, impedindo a sua absorção e acelerando a sua excreção
• Monitorização dos sinais vitais e tratamento dos sintomas, para manter o indivíduo vivo
• Administração de um antídoto, quando se conhece exatamente a droga ingerida e se o antídoto existir. Embora a maioria dos indivíduos encontremse fisicamente bem o suficiente para receber alta assim que uma lesão é tratada, eles são freqüentemente hospitalizados para serem submetidos a uma avaliação e a um tratamento psiquiátrico. Durante a avaliação psiquiátrica, o indivíduo pode negar a existência de qualquer problema. De fato, muito freqüentemente, a depressão grave que levou ao ato suicida é seguida por um uma melhoria do humor de curta duração e, por essa razão, novas tentativas de suicídio são raras imediatamente após a tentativa inicial. Não obstante, o risco de uma nova tentativa de suicídio é alto, exceto se os problemas do indivíduo forem solucionados. A duração da hospitalização e o tipo de tratamento necessário variam. Os indivíduos que apresentam uma doença psiquiátrica grave geralmente são internados na unidade psiquiátrica do hospital para um controle contínuo até que os problemas que induziram à tentativa de suicídio tenham sido solucionados ou até que ele seja capaz de enfrentá-los. Caso seja necessário, o indivíduo pode ser mantido hospitalizado contra a sua vontade, pois ele representa um perigo para si mesmo ou para outros.

Impacto do Suicídio

Um suicídio consumado tem um forte impacto emocional em todos os envolvidos. A família, os amigos e o médico do suicida podem sentir culpa, vergonha e remorso por não terem conseguido evitar o ato. Também podem sentir raiva contra aquele que se suicidou. Finalmente, eles se dão conta que não são oniscientes nem onipresentes e que o suicídio na maioria das vezes não poderia ter sido evitado. A tentativa de suicídio tem um impacto similar. No entanto, aqueles que são próximos do indivíduo têm uma oportunidade de tirar um peso da consciência respondendo ao seu pedido de ajuda.

Depressão e Mania

A depressão e a mania representam os dois pólos principais dos distúrbios do humor. Os distúrbios do humor são doenças psiquiátricas nas quais os distúrbios emocionais consistem em períodos prolongados ou excessivos de depressão ou de euforia. Os distúrbios do humor também são denominados distúrbios afetivos. Afeto significa estado emocional expresso através de expressões faciais e gestos. A tristeza e a alegria são uma parte das experiências normais da vida cotidiana e são diferentes da depressão e da mania graves que caracterizam os distúrbios do humor. A tristeza é uma resposta natural a uma perda, uma derrota, um desapontamento, um traumatismo ou uma catástrofe. Ela pode ser psicologicamente benéfica, pois permite que o indivíduo afaste-se de situações ofensivas ou desagradáveis, o que pode ajudá-lo a se recuperar. O pesar ou a desolação é a reação normal mais comum frente a uma perda ou separação, como a morte de um ente querido, um divórcio ou uma desilusão amorosa.

A desolação e a perda geralmente não causam uma depressão persistente e incapacitante, exceto nos indivíduos que apresentam predisposição aos distúrbios do humor. O êxito e a realização normalmente produzem sentimentos de exaltação. No entanto, em determinados casos, a exaltação pode algumas vezes ser uma defesa contra a depressão ou uma negação da dor decorrente de uma perda. Algumas vezes, os indivíduos moribundos apresentam períodos curtos de exaltação e de atividade incansável e alguns indivíduos que sofreram uma perda ou uma privação recente podem ficar exultantes em vez de desconsoladas, o que seria a reação normal. Nos indivíduos com predisposição aos distúrbios do humor, essas reações podem ser o prelúdio da mania. Ainda que 25 a 30% dos indivíduos apresentem alguma forma de distúrbio excessivo do humor durante a vida, apenas cerca de 10% apresentarão um distúrbio suficientemente grave a ponto de exigir atenção médica. Desses, um terço apresenta uma depressão prolongada (crônica) e a maioria dos restantes apresenta episódios recorrentes de depressão. As depressões crônicas e recorrentes são denominadas unipolares. Aproximadamente 2% da população apresentam um distúrbio denominado doença maníaco-depressiva ou distúrbio bipolar, na qual os períodos de depressão alternam-se com períodos de mania (ou com períodos de mania menos grave denominados hipomania).

Depressão

A depressão é uma sentimento de tristeza intensa. Ela pode ocorrer após uma perda recente ou um outro evento triste, mas é desproporcional em relação à magnitude do evento e persiste além de um período de tempo justificável. Depois da ansiedade, a depressão é o distúrbio psiquiátrico mais comum. Estima-se que 10% dos indivíduos que consultam um médico acreditando apresentar um problema físico, na realidade, apresentam depressão. A depressão geralmente começa entre os 20 e os 50 anos de idade. Os nascidos nas últimas décadas do século XX parecem apresentar uma maior incidência de depressão que as gerações anteriores, em parte por causa das maiores taxas de uso abusivo de drogas. Um episódio de depressão normalmente dura de seis a nove meses, mas, em 15 a 20% dos casos, ele dura dois anos ou mais. Em geral, os episódios tendem a recorrer várias vezes ao longo da vida.

Causas

As causas da depressão não são totalmente conhecidas. Diversos fatores podem justificar a propensão a esse distúrbio como, por exemplo, a tendência familiar (hereditariedade), os efeitos colaterais de certos medicamentos, a personalidade introvertida e eventos emocionalmente desagradáveis, em especial aqueles que envolvem uma perda. A depressão também pode surgir ou piorar sem qualquer estresse existencial evidente ou significativo. As mulheres apresentam uma probabilidade duas vezes superior a dos homens de apresentar depressão, embora as razões para isso não estejam totalmente esclarecidas. Estudos psicológicos revelaram que as mulheres tendem a responder às adversidades fechando-se em si mesmas e autoculpando-se. Os homens, ao contrário, tendem a negar as adversidades e a mergulhar em suas atividades. Dos fatores biológicos, os hormônios são os mais implicados. As alterações dos níveis hormonais, as quais podem produzir alterações do humor logo antes da menstruação (tensão pré-menstrual) e após o parto (depressão do pós-parto), desempenham um papel importante no humor das mulheres. Podem ocorrer alterações hormonais similares em decorrência do uso de contraceptivos orais por mulheres com depressão.

A alteração da função tireoidiana, bastante comum em mulheres, também pode representar um outro fator contribuinte. A depressão que ocorre após um evento traumático (p.ex., morte de um ente querido) é denominada depressão reativa. Existem indivíduos que apresentam depressão temporária como uma reação a determinados feriados (feriados tristes) ou datas significativas (p.ex., aniversário de morte de um ente querido). A depressão se causa aparente é denominada depressão endógena. No entanto, essas distinções não são muito importantes, uma vez que os efeitos e o tratamento das depressões são similares. A depressão também pode ocorrer com ou ser causada por diversas doenças ou distúrbios. Os distúrbios físicos podem causar uma depressão diretamente (como aquela que ocorre quando uma disfunção da tireóide afeta os níveis hormonais e pode levar à depressão) ou indiretamente (como quando a artrite reumatóide causa dor e incapacitação, as quais podem levar à depressão).

Freqüentemente, a depressão resultante de um distúrbio físico apresenta tanto causas diretas quanto indiretas. Por exemplo, a AIDS pode causar depressão diretamente quando o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o qual causa a AIDS, lesa o cérebro. A AIDS pode causar depressão indiretamente quando ela tem um impacto global negativo sobre a vida do indivíduo. Vários medicamentos de receita obrigatória, sobretudo os utilizados no tratamento da hipertensão arterial, podem causar depressão. Por razões desconhecidas, os corticosteróides freqüentemente causam depressão quando produzidos em grandes quantidades na evolução de uma doença (p.ex., síndrome de Cushing). No entanto, quando utilizados como medicação, os corticosteróides tendem a causar euforia. Vários distúrbios psiquiátricos podem predispor um indivíduo à depressão, incluindo determinados distúrbios da ansiedade, o alcoolismo e outras dependências de drogas, a esquizofrenia e a fase inicial da demência.

Sintomas

Geralmente, os sintomas desenvolvem-se de forma gradual ao longo de dias ou semanas. Um indivíduo que está entrando em depressão pode parecer lento e triste ou irritadiço e ansioso. Um indivíduo que tende a se isolar, que fala pouco, para de se alimentar e dorme pouco está apresentando um quadro denominado depressão vegetativa. Um indivíduo que, além disso, é muito agitado (torce as mãos e fala continuamente), apresenta um quadro denominado depressão agitada. Muitos indivíduos com depressão não conseguem sentir emoções (p.ex., pesar, alegria e prazer) normalmente. Nos casos extremos, o mundo parece para os indivíduos sem graça, sem vida e morto. O raciocínio, a fala e a atividade geral podem tornar-se mais lentos até todas as atividades voluntárias cessarem. Os indivíduos deprimidos podem apresentar preocupação com sentimentos profundos de culpa e com idéias de autodifamação e podem apresentar incapacidade de se concentrar satisfatoriamente. Freqüentemente, eles são indecisos e retraídos, têm um sentimento progressivo de desesperança e de desamparo e pensam na morte e no suicídio.

Distúrbios Físicos que Podem Causar Depressão

Efeitos colaterais das drogas Anfetaminas (abstinência) Drogas antipsicóticas Beta-bloqueadores Cimetidina Contraceptivos (orais) Cicloserina Indometacina Mercúrio Metildopa Reserpina Tálio Vinblastina Vincristina Infecções AIDS Gripe Mononucleose Sífilis (estágio avançado) Tuberculose Hepatite viral Pneumonia viral

Distúrbios hormonais Doença de Addison Doença de Cushing Níveis elevados do hormônio da paratireóide Níveis baixos e altos de hormônios da tireóide Níveis baixos de hormônios da hipófise (hipopituitarismo) Doenças do tecido conjuntivo Artrite reumatóide Lúpus eritematoso sistêmico Distúrbios neurológicos Tumores cerebrais Lesão craniana Esclerose múltipla Doença de Parkinson Apnéia do sono Acidente vascular cerebral (derrame) Epilepsia do lobo temporal Distúrbios nutricionais Pelagra (deficiência de vitamina B6) Anemia perniciosa (deficiência de vitamina B12) Cânceres Cânceres abdominais (ovário, cólon) Cânceres disseminados por todo o organismo

A maioria dos indivíduos depressivos apresentam dificuldade para conciliar o sono e despertam repetidas vezes, particularmente no início da manhã. É comum uma perda do prazer ou do desejo sexual. A perda de apetite e a perda de peso algumas vezes levam à emaciação e, nas mulheres, pode ocorrer interrupção dos períodos menstruais. Por outro lado, nas depressões mais leves, a ingestão excessiva de alimentos e o ganho de peso também são comuns. Em cerca de 20% dos indivíduos deprimidos, os sintomas são mais leves, mas a doença dura anos ou, muitas vezes, décadas. Essa variante distímica da depressão freqüentemente começa precocemente e é associada a alterações características da personalidade. Aqueles que sofrem desse distúrbio são indivíduos melancólicos, pessimistas, não possuem senso de humor ou são incapazes de se alegrar; são passivos e letárgicos, introvertidos, céticos, hipercríticos ou queixamse constantemente; e autocríticos e plenos de auto-reprovação. Eles demonstram preocupação em relação à inadequação, ao fracasso e a eventos negativos, algumas vezes a ponto de terem um prazer mórbido de seus próprios fracassos.

Alguns indivíduos deprimidos queixam-se de uma doença física, com dores em várias regiões, ou referem temor em relação a uma calamidade ou de enlouquecer. Outros acreditam apresentar uma doença incurável ou vergonhosa (p.ex., câncer ou doenças sexualmente transmissíveis ou a AIDS) e que estão infectando outras pessoas. Cerca de 15% dos indivíduos deprimidos, em especial os casos graves, apresentam delírios (falsas crenças) ou alucinações, vendo ou ouvindo coisas que não existem. Eles podem crer que cometeram pecados ou crimes imperdoáveis ou ouvem vozes que os acusam de diversos delitos ou que os condenam à morte. Em casos raros, eles podem imaginar que vêem ataúdes ou parentes mortos. Os sentimentos de insegurança e inutilidade podem levar os indivíduos gravemente deprimidos a acreditar que estão sendo vigiados e perseguidos. Essas depressões acompanhadas de delírios são denominadas depressões psicóticas. Os pensamentos de morte estão entre os sintomas mais graves da depressão. Muitos indivíduos deprimidos desejam morrer ou acreditam que são tão inúteis que merecem morrer. Até 15% dos casos de depressão grave estão associados a um comportamento suicida. Uma idéia de suicídio representa uma situação de emergência e o indivíduo que a apresenta deve ser hospitalizado e mantido sob supervisão até que o tratamento reduza o risco.

Diagnóstico

Geralmente, o médico é capaz de diagnosticar a depressão a partir dos sinais e sintomas. Uma história prévia de depressão ou uma história familiar de depressão ajuda a confirmar o diagnóstico. Às vezes, são utilizados questionários padrões para ajudar a mensurar o grau de depressão. Dois desses questionários são a Escala de Classificação da Depressão de Hamilton, o qual é realizado verbalmente por um entrevistador, e o Inventário de Depressão de Beck, o qual o paciente deve responder. Os exames laboratoriais, geralmente exames de sangue, ajudam o médico a determinar a causa de algumas depressões. Eles são particularmente úteis para as mulheres, nas quais os fatores hormonais podem contribuir para a depressão. Em casos difíceis de serem diagnosticados, o médico pode realizar outros exames para confirmar o diagnóstico de depressão. Por exemplo, como os problemas de sono representam um importantíssimo sinal de depressão, o médico especializado no diagnóstico e no tratamento dos distúrbios do humor pode utilizar um eletroencefalograma realizado durante o sono para mensurar o tempo que o indivíduo leva para atingir o sono com movimento rápido dos olhos (REM ou o período durante o qual ocorrem os sonhos) após adormecer. Normalmente, esse período é de 90 minutos. Em um indivíduo deprimido, essa fase do sono pode ser atingida em menos de 70 minutos.

Prognóstico e Tratamento

Uma depressão não tratada pode durar seis meses ou mais. Embora os sintomas leves persistam em muitos indivíduos, as funções tendem a retornar ao normal. Apesar disso, a maioria dos indivíduos com depressão apresenta episódios repetidos de depressão, em uma média de quatro a cinco vezes durante a vida. Atualmente, a depressão é geralmente tratada sem hospitalização. Entretanto, algumas vezes o indivíduo necessita de internação, especialmente se ele demonstra um alto risco de suicídio ou se ele encontra-se muito debilitado devido à perda de peso ou apresenta risco de problemas cardíacos devido à agitação intensa. No momento, os medicamentos são a base do tratamento da depressão. Outros tratamentos incluem a psicoterapia e a terapia eletroconvulsivante. Algumas vezes, uma combinação dessas duas terapias é utilizada.

Tratamento Medicamentoso

Existem disponíveis vários tipos de medicamentos – antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, inibidores da monoamino oxidase e psicoestimulantes, mas eles devem ser tomados de modo regular durante pelo menos algumas semanas antes de começarem a atuar. As possibilidades de um antidepressivo específico ser eficaz no tratamento de um indivíduo são de 65%. Os efeitos adversos variam de acordo com o tipo de medicamento. Os antidepressivos tricíclicos freqüentemente causam sedação e acarretam aumento de peso. Esses medicamentos também podem produzir aumento da freqüência cardíaca, queda da pressão arterial quando o indivíduo coloca-se em pé, visão borrada, boca seca, confusão mental, constipação, dificuldade para iniciar a micção e orgasmo retardado. Esses efeitos são denominados efeitos anticolinérgicos e, freqüentemente, são mais pronunciados nos idosos.

Os antidepressivos que são similares aos antidepressivos tricíclicos produzem outros efeitos adversos. A venlafaxina pode elevar ligeiramente a pressão arterial. A trazodona foi associada à ereção dolorosa (priapismo). A maprotilina e a bupropiona tomadas em doses rapidamente aumentadas podem provocar convulsões. Contudo, a bupropiona não causa sedação, não afeta a função sexual e, freqüentemente, ela é útil para os indivíduos com depressão e raciocínio lento. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) representam um importante avanço no tratamento da depressão, pois eles tendem a causar menos efeitos adversos que os antidepressivos tricíclicos. Além disso, eles geralmente são muito seguros para os indivíduos com depressão e um distúrbio físico concomitante. Embora eles possam causar náusea, diarréia e dor de cabeça, esses efeitos adversos são leves ou desaparecem com a continuação do uso.

Por essas razões, os médicos freqüentemente escolhem os ISRSs para tratar a depressão. Esses medicamentos são particularmente úteis no tratamento da distimia, a qual depende de uma terapia medicamentosa prolongada. Além do mais, os ISRSs são muito eficazes nos casos de distúrbio obsessivo-compulsivo, de sídrome do pânico, de fobia social e de bulimia (um distúrbio alimentar), os quais freqüentemente coexistem com a depressão. A principal desvantagem dos ISRSs é que eles comumente causam disfunção sexual. Os inibidores da monoamino oxidase (IMAOs) representam outra classe de medicamentos antidepressivos. Contudo, aqueles que utilizam IMAOs devem seguir uma série de restrições dietéticas e também devem tomar cuidados especiais. Por exemplo, eles não devem consumir alimentos e bebidas contendo tiramina, como o chope, os vinhos tintos (inclusive xerez), os licores, os alimentos demasiadamente maduros, o salame, os queijos curados, as vagens, os extratos de levedura e o molho de soja.

Eles devem evitar drogas, como a fenilpropanolamina e o dextrometorfano, encontradas em muitos remédios contra a tosse e o resfriado que são vendidos sem prescrição médica e que provocam a liberação de adrenalina e podem causar uma elevação súbita e acentuada da pressão arterial. Os indivíduos que utilizam IMAOs também devem evitar outros medicamentos, como os antidepressivos tricíclicos, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e a meperidina (um analgésico). Os indivíduos que utilizam IMAOs geralmente são orientados a carregar constantemente um antídoto (p.ex., clorpromazina ou nifedipina). Se ocorrer uma cefaléia latejante e intensa, eles devem tomar imediatamente o antídoto e dirigir- se ao serviço de emergência mais próximo. Devido às restrições dietéticas difíceis e às precauções necessárias, os IMAOs raramente são prescritos, exceto para os indivíduos deprimidos que não apresentam melhora com o uso de outros antidepressivos.

Os psicoestimulantes (p.ex., metilfenidato) são geralmente reservados aos indivíduos deprimidos que se encontram ensimesmados, lentos e cansados ou que não apresentaram melhoria do quadro com as demais classes de antidepressivos. A possibilidade de uso abusivo desse tipo de droga é alta. Como os psicoestimulantes tendem a agir rapidamente (em 24 horas) e facilitam a deambulação, eles algumas vezes são prescritos para os indivíduos idosos com depressão que estão convalescendo de uma cirurgia ou de uma doença prolongada. Psicoterapia A psicoterapia utilizada juntamente com os antidepressivos pode melhorar muito os resultados da medicação. A psicoterapia individual ou em grupo pode auxiliar o indivíduo a reassumir gradualmente as antigas responsabilidades e a adaptar-se às pressões normais da vida, melhorando os resultados obtidos pelo tratamento medicamentoso. No caso da psicoterapia interpessoal, o indivíduo recebe uma orientação de apoio para ajustar-se às aos diferentes papéis da vida.

A terapia cognitiva pode ajudar a mudar a desesperança e os pensamentos negativos do indivíduo. Nos casos de depressão leve, a psicoterapia isoladamente pode ser tão eficaz quanto a terapia medicamentosa. Terapia Eletroconvulsivante A terapia eletroconvulsivante (TEC) é utilizada no tratamento da depressão grave, particularmente quando o indivíduo apresenta uma psicose, ameaça suicidar-se ou recusa a alimentação. Esse tipo de terapia costuma ser muito eficaz e é capaz de aliviar rapidamente a depressão, ao contrário da maioria dos antidepressivos, os quais podem levar semanas para começarem a atuar. A rapidez da ação da terapia eletroconvulsivante pode salvar vidas. Na terapia eletroconvulsivante, eletrodos são fixados na cabeça do paciente e é aplicada uma corrente elétrica para induzir uma convulsão no cérebro. Por razões desconhecidas, a convulsão alivia a depressão. Habitualmente, são realizadas cinco a sete sessões em dias alternados. Como a corrente elétrica pode causar contrações musculares e dor, o indivíduo é submetido a uma anestesia geral durante a sessão. A terapia eletroconvulsivante pode causar uma perda de memória temporária (raramente permanente).

Mania

A mania é caracterizada por uma atividade física excessiva e sentimentos de euforia extremos que são muito desproporcionais em relação a qualquer evento positivo. A hipomania é uma forma mais leve de mania. Embora um indivíduo possa apresentar depressão sem episódios de mania (distúrbio unipolar), a mania mais comumente ocorre como parte de uma doença maníaco-depressiva (distúrbio bipolar). Os poucos indivíduos que parecem apresentar apenas mania podem, na realidade, apresentar episódios depressivos leves ou de curta duração. A mania e a hipomania são menos comuns que a depressão e também são menos facilmente reconhecidas, pois enquanto a tristeza intensa e prolongada pode levar o indivíduo a consultar um médico, a euforia o faz com uma freqüência muito menor (pois os indivíduos com mania não têm consciência de que algo está errado em relação ao seu estado mental ou ao seu comportamento). O médico deve descartar a possibilidade de uma doença física subjacente em um indivíduo que apresenta mania pela primeira vez e que não tem uma história de um episódio depressivo prévio.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas típicos de mania surgem rapidamente, em poucos dias. Nos primeiros estágios (mais leves) da mania, o indivíduo sente-se melhor que o habitual e, freqüentemente, parece mais alegre, rejuvenescido e com mais energia. O indivíduo maníaco geralmente é eufórico, mas também pode ser irritadiço, desagradável ou francamente hostil. Normalmente, ele acredita que está muito bem. A não percepção de sua condição, juntamente com a enorme capacidade para as atividades, pode fazer com que ele se torne impaciente, inadequado, intrometido e irritável, com tendência à agressão, quando alguém se aproxima dele. A atividade mental acelera (uma condição chamada fuga de idéias). Ele distrai-se facilmente e muda constantemente de um tema ou objetivo para outro.

O indivíduo pode apresentar falsas convicções de riqueza pessoal, poder, inventividade e genialidade e pode assumir temporariamente uma identidade grandiosa, algumas vezes acreditando ser Deus. O indivíduo pode acreditar que está sendo ajudado ou perseguido por outras pessoas ou pode ter alucinações, ouvindo e vendo coisas que não existem. A sua necessidade de sono diminui. O indivíduo maníaco envolve-se em várias atividades de modo infatigável, excessivo e impulsivo (p.ex., empreendimentos comerciais arriscados, jogo ou comportamento sexual perigoso), sem reconhecer os perigos sociais inerentes a tais atividades.

Tipos de Antidepressivos

Antidepressivos tricíclicos e similares Amitriptilina Amoxapina Bupropiona Clomipramina Desipramina Doxepina Imipramina Maprotilina Nefazodona Nortriptilina Protriptilina Trazodona Trimipramina Venlafaxina Inibidores seletivos da recaptação da serotonina Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Inibidores da monoamina oxidase Isocarboxazida Pargilina Fenelzina Tranilcipromina Psicoestimulantes Dextroanfetamina Metilfenidato

Em casos extremos, a atividade mental e física torna-se tão frenética que qualquer relação clara entre o humor e o comportamento perde-se em um tipo de agitação sem sentido (mania delirante). Nesses casos, é necessária a instituição imediata de um tratamento, pois o indivíduo pode morrer de exaustão física. Em casos de mania menos hiperativa, a hospitalização pode ser necessária para proteger o doente e sua família de um comportamento financeiro ou sexual destrutivo. A mania é diagnosticada através de seus sintomas, os quais normalmente são evidentes para o observador. No entanto, como os indivíduos maníacos caracterizam-se pela negação de todo problema existente, os médicos geralmente têm que obter informações junto aos membros da família. Os questionários não são tão utilizados como nos casos de depressão.

Distúrbios Físicos que Podem Causar Mania

Efeitos colaterais das drogas Anfetaminas Antidepressivos (a maioria) Bromocriptina Cocaína Corticosteróides Levodopa Metilfenidato Infecções AIDS Encefalite Gripe Sífilis (estágio avançado) Distúrbios hormonais Níveis elevados de hormônio tireoidiano Doença do tecido conjuntivo Lúpus eritematoso sistêmico Distúrbios neurológicos Tumores cerebrais Traumatismo crânio-encefálico Coréia de Huntington Esclerose múltipla Derrame Coréia de Sydenham Epilepsia do lobo temporal

Tratamento

Os episódios de mania não tratados terminam de forma mais abrupta que os de depressão e, tipicamente, são mais curtos, durando de algumas semanas a vários meses. Como a mania é uma emergência médica e social, o médico deve lançar mão de todos os meios para tratar o paciente em um hospital. Uma droga denominada lítio pode reduzir os sintomas de mania. Como o lítio leva de quatro a dez dias para agir, é mais comum a administração de uma droga cuja ação é mais rápida (p.ex., aloperidol), ao mesmo tempo que o lítio para controlar a excitação do pensamento e da atividade. Entretanto, o aloperidol pode causar rigidez muscular e movimentos anormais e, por essa razão, ele deve ser administrado em pequenas doses, combinado com um benzodiazepínico (p.ex., lorazepam ou clonazepam), o qual aumenta os efeitos antimaníacos do aloperidol e também reduz os seus efeitos colaterais desagradáveis.

Doença Maníaco-Depressiva

A doença maníaco-depressiva, também chamada distúrbio bipolar, é um distúrbio no qual ocorre uma alternância de períodos de depressão com períodos de mania ou com graus menores de excitação. A doença maníaco-depressiva afeta em um certo grau pouco menos que 2% da população. Acredita- se que ela seja hereditária, embora o defeito genético exato ainda seja desconhecido. A doença maníaco-depressiva afeta igualmente os homens e as mulheres e costuma iniciar na adolescência ou na segunda ou terceira década de vida.

Sintomas e Diagnóstico

Geralmente, a doença maníaco-depressiva começa com depressão e inclui pelo menos um período de mania em algum momento durante a doença. Os episódios de depressão geralmente duram três a seis meses. Na forma mais grave da doença, denominada distúrbio bipolar I, a depressão alterna com a mania intensa. Na forma menos grave, denominada distúrbio bipolar II, episódios curtos de depressão alternam com a hipomania. Os sintomas do distúrbio bipolar II freqüentemente reaparecem em determinadas estações. Por exemplo, a depressão ocorre no outono e no inverno e a euforia leve ocorre na primavera ou no verão.

Em uma forma ainda mais leve, denominada distúrbio ciclotímico, os períodos de euforia e de depressão são menos graves, costumam durar apenas alguns dias e retornam com razoável freqüência em intervalos irregulares. Embora o distúrbio ciclotímico possa acabar evoluindo para a doença maníaco-depressiva, em muitos indivíduos ele nunca leva a uma depressão ou uma mania grave. Um distúrbio ciclotímico pode contribuir para o êxito de um indivíduos nos negócios, na liderança, no alcance de objetivos e na criatividade artística. Entretanto, ele também pode acarretar resultados irregulares no trabalho e na escola, mudanças freqüentes de residência, repetidos desenganos amorosos e separações matrimoniais e uso abusivo de bebidas alcóolicas e drogas.

Sintomas de Mania

Humor • Elação, irritabilidade ou hostilidade • Choro momentâneo Outros sintomas psicológicos • Auto-estima excessiva; a pessoa vangloriase; comportamento grandioso • Pensamentos muito rápidos, novos pensamentos disparados pelos sons das palavras, não pelo seu significado, tendência a distrair-se com facilidade • Interesse aumentado em novas atividades, maior envolvimento com pessoas (que freqüentemente são alienadas, em virtude do comportamento intruso e intrometido da pessoa), compras compulsivas, imprudências sexuais, investimentos irrefletidos nos negócios

Sintomas psicóticos • Ilusões de talento excepcional • Ilusões de preparo físico excepcional • Ilusões de riqueza, ascendência aristocrática, ou outra identidade grandiosa • Tem visões ou ouve vozes (alucinações) • Paranóia Sintomas físicos • Aumento do nível de atividade • Possível perda de peso pelo aumento da atividade e falta de cuidado com a dieta • Diminui a necessidade de sono • Aumento do desejo sexual

Em aproximadamente um terço dos indivíduos com doença maníaco- depressiva, esses sintomas podem levar a um distúrbio do humor que exige tratamento. O diagnóstico da doença maníaco-depressiva é baseado na sintomatologia característica. O médico determina se o paciente está apresentando um episódio maníaco ou depressivo com o objetivo de instituir o tratamento correto. Aproximadamente um em cada três indivíduos com distúrbio bipolar apresenta simultaneamente sintomas de mania (ou de hipomania) e de depressão. Essa condição é conhecida como estado bipolar misto.

Prognóstico e Tratamento

A doença maníaco-depressiva recorre em praticamente todos os casos. Algumas vezes, os episódios podem passar da depressão para a mania ou vice-versa, sem qualquer período de humor normal entre as mudanças. Alguns indivíduos mudam mais rapidamente que outros entre episódios de depressão e de mania. Até 15% dos indivíduos maníaco-depressivos, sobretudo as mulheres, apresentam quatro ou mais episódios por ano. Os que apresentam ciclos mais rápidos são mais difíceis de tratar. Os episódios de mania ou de hipomania da doença maníaco-depressiva podem ser tratados como a mania aguda. Os episódios de depressão são tratados da mesma forma que a depressão. No entanto, a maioria dos antidepressivos pode causar mudanças da depressão para a hipomania ou para a mania e, em alguns casos, provocam mudanças rápidas de ciclo entre as duas situações.

Portanto, esses medicamentos são utilizados apenas durante períodos curtos e o seu efeito sobre o humor deve ser cuidadosamente monitorizado. Ao primeiro sinal de mudança para a hipomania ou mania, o antidepressivo é interrompido. Os antidepressivos com menor probabilidade de causar alteração do humor são a bupropiona e os inibidores da monoamino oxidase. O ideal é tratar a maioria dos casos com medicamentos estabilizadores do humor, como o lítio ou um medicamento anticonvulsivante. O lítio não tem efeito sobre o humor normal, mas ele reduz a tendência para alterações do humor em cerca de 70% dos casos da doença maníaco- depressiva. O médico controla o nível de lítio no sangue através de exames laboratoriais adequados.

Os efeitos adversos possíveis do lítio incluem o tremor, os espasmos musculares, a náusea, o vômito, a diarréia, a sede, a micção excessiva e o ganho de peso. O lítio pode piorar a acne ou a psoríase, pode causar uma queda nos níveis sangüíneos do hormônio tireoidiano e, raramente, pode causar micção excessiva. Um nível muito elevado de lítio no sangue pode produzir cefaléia persistente, confusão mental, sonolência, convulsões e arritmias cardíacas. A ocorrência desses efeitos colaterais é mais provável nos indivíduos idosos. As mulheres que estão tentando engravidar devem interromper o uso do lítio, pois ele pode (raramente) causar defeitos cardíacos no feto em desenvolvimento. Nos últimos anos, foram desenvolvidos novos tratamentos medicamentosos. Eles incluem a utilização dos anticonvulsivantes carbamazepina e divalproex.

Entretanto, a carbamazepina tende a reduzir seriamente o número de eritrócitos (glóbulos vermelhos) e de leucócitos (glóbulos brancos) e o divalproex pode causar lesão hepática (principalmente em crianças). Com um controle médico rigoroso, esses problemas são raros e a carbamazepina e divalproex são alternativas úteis para o lítio, sobretudo para os pacientes que apresentam formas mistas ou com ciclos rápidos que não responderam a outros tratamentos. A psicoterapia é freqüentemente recomendada para aqueles que tomam medicamentos estabilizadores do humor, principalmente para ajudálos a continuar com o tratamento.

Alguns indivíduos que utilizam o lítio sentem-se menos alertas, menos criativos e com menor controle sobre as coisas que nas condições habituais. Entretanto, a diminuição real da criatividade é pouco freqüente, principalmente porque o lítio permite que os indivíduos com doença maníaco- depressiva levem uma vida mais regular, me- lhorando seu desempenho global no trabalho. A terapia em grupo freqüentemente é útil para ajudar os doentes e seus cônjuges ou familiares a compreender a doença e enfrentá-la de modo mais adequado.

Algumas vezes, a fototerapia é utilizada no tratamento da doença maníaco-depressiva, especialmente aqueles que apresentam uma depressão mais leve e sazonal: depressão do outono e do inverno e a hipomania da primavera e do verão. Para a fototerapia, o indivíduo é colocado em um quarto fechado iluminado por luz artificial. A luz é controlada para simular a estação do ano que o terapeuta está tentando criar: dias mais longos para o verão e dias mais curtos para o inverno. Se a dose de luz for excessiva, o indivíduo pode sofrer uma mudança para a hipomania ou, em alguns casos, ele pode sofrer uma lesão oftálmica. Portanto, a fototerapia deve ser supervisionada por um médico especializado no tratamento dos distúrbios do humor.

Distúrbios da Ansiedade

Todo mundo tem medo e ansiedade. O medo é uma resposta emocional, fisiológica e comportamental a uma ameaça externa definida (p.ex., um intruso ou um veículo descontrolado). A ansiedade é um estado emocional desagradável que possui uma causa menos clara e, freqüentemente, é acompanhada por alterações fisiológicas e comportamentais similares àquelas causadas pelo medo. Devido a essas semelhanças, as pessoas comumente utilizam os termos ansiedade e medo de modo indistinto. A ansiedade é uma resposta ao estresse como, por exemplo, o rompimento de uma relação importante ou a exposição a um desastre potencialmente letal. Uma teoria defende que a ansiedade também pode ser uma reação a um impulso sexual ou agressivo reprimido, o qual ameaça suplantar as defesas psicológicas que normalmente mantêm tais impulsos sob controle. Portanto, a ansiedade indica a presença de um conflito psicológico.

A ansiedade pode manifestar-se subitamente (p.ex., no pânico) ou gradualmente, ao longo de minutos, horas ou dias. A duração da ansiedade pode ser muito variável, desde alguns segundos até vários anos. Sua intensidade pode variar desde uma angústia praticamente imperceptível até um pânico estabelecido. A ansiedade atua como um elemento dentro de uma ampla gama de respostas de adaptação que são essenciais para a sobrevivência em um mundo perigoso. Um certo grau de ansiedade provê um componente adequado de precaução em situações potencialmente perigosas. Na maior parte do tempo, o nível de ansiedade de um indivíduo apresenta alterações adequadas e imperceptíveis ao longo de um amplo espectro de estados de consciência que vai desde o sono ao estado de vigília, passando pela ansiedade e o medo, e assim sucessivamente. Entretanto, em alguns casos, o sistema de resposta à ansiedade funciona incorretamente ou é superado pelos acontecimentos. Neste caso, pode ocorrer um distúrbio da ansiedade. Os seres humanos reagem diferentemente às situações. Por exemplo, alguns acham que falar diante de uma platéia é algo estimulante, enquanto outros se apavoram à simples idéia de fazê-lo.

A capacidade de tolerar a ansiedade varia muito e, por isso, muitas vezes é difícil de se determinar o que significa “ansiedade anormal”. No entanto, quando ela ocorre em momentos inadequados ou é tão intensa e duradoura que chega a interferir nas atividades normais, ela será então adequadamente considerada como um distúrbio. Os distúrbios da ansiedade podem ser tão angustiantes e interferir de tal maneira na vida do indivíduo que podem levá-lo à depressão. Alguns apresentam distúrbio da ansiedade e depressão ao mesmo tempo, outros apresentam inicialmente um quadro depressivo e, em seguida, um quadro de ansiedade. Os distúrbios da ansiedade são o tipo mais comum de distúrbio psiquiátrico.

O diagnóstico de um distúrbio da ansiedade baseia-se fundamentalmente nos seus sintomas. Contudo, sintomas idênticos aos de um distúrbio da ansiedade podem ser causados por uma doença (p.ex., hiperatividade da tireóide) ou pelo uso de um medicamento ou de uma droga (p.ex., corticosteróides ou cocaína). Uma história familiar de distúrbio da ansiedade pode ajudar o médico a estabelecer o diagnóstico, uma vez que tanto a predisposição a uma ansiedade específica quanto a predisposição geral à ansiedade freqüentemente têm um caráter hereditário. É importante realizar um diagnóstico preciso, pois o tratamento varia de um distúrbio da ansiedade a outro. Dependendo do distúrbio, a terapia comportamental, o tratamento medicamentoso ou a psicoterapia, isoladamente ou combinados adequadamente, podem aliviar significativamente a angústia e a disfunção da maioria dos pacientes.

Ansiedade Generalizada

A ansiedade generalizada consiste em uma preocupação e em uma ansiedade excessivas e quase diárias (com duração superior ou igual a 6 meses) sobre uma variedade de atividades ou eventos. A ansiedade e a preocupação decorrentes do distúrbio da ansiedade generalizada são tão extremas que se tornam difíceis de serem controladas. Além disso, o indivíduo apresenta três ou mais dos seguintes sintomas: agitação, fadiga fácil, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular e distúrbio do sono. As preocupações são de ordem geral. As preocupações comuns incluem as responsabilidades do trabalho, finanças, saúde, segurança, conserto do carro e outras. A gravidade, a freqüência ou a duração das preocupações é desproporcionalmente maior do que as exigidas pela situação. A ansiedade generalizada é comum. Cerca de 3 a 5% dos adultos apresentam esse problema em algum momento da vida. As mulheres apresentam o dobro de probabilidade de apresentá-lo. Esse distúrbio é freqüente na infância e na adolescência, mas pode começar em qualquer idade. Para a maioria das pessoas, o problema é oscilante, piora em determinadas ocasiões (especialmente durante os momentos de estresse) e persiste por muitos anos.

Tratamento

Para a ansiedade generalizada, o tratamento de eleição é o medicamentoso. Geralmente, são prescritos medicamentos ansiolíticos como, por exemplo, os benzodiazepínicos. Mas como o uso prolongado dessas substâncias pode levar à dependência física, o medicamento deve ser reduzido gradualmente e não abruptamente no caso de interrupção de seu uso. O alívio proporcionado pelos benzodiazepínicos habitualmente compensam os efeitos colaterais leves que eles podem produzir. A buspirona é outro medicamento eficaz para muitos indivíduos que apresentam ansiedade generalizada. Aparentemente, a sua utilização não acarreta dependência física, mas a buspirona leva no mínimo duas semanas para começar a atuar, em comparação com os benzodiazepínicos que começam a agir em minutos. Geralmente, a terapia comportamental não é útil, pois não existem situações bem definidas que desencadeiam a ansiedade. As técnicas de relaxamento e de biofeedback podem ter alguma utilidade. A ansiedade generalizada pode estar associada a conflitos psicológicos subjacentes que estão freqüentemente relacionados à insegurança e a atitudes autocríticas que são autodestrutivas. Em alguns casos, a psicoterapia pode ser eficaz para ajudar a compreender e a solucionar conflitos psicológicos internos.

Ansiedade Induzida por Drogas ou Problemas Médicos

A ansiedade pode ser decorrente de um distúrbio médico ou do uso de uma droga. Os exemplos de distúrbios médicos que causam ansiedade incluem os distúrbios neurológicos (p.ex., traumatismo crânio encefálico, uma infecção cerebral ou uma doença do ouvido interno), distúrbios cardiovasculares (p.ex., insuficiência cardíaca e arritmias cardíacas), distúrbios endócrinos (p.ex., hiperatividade adrenal ou da tireóide) e distúrbios respiratórios (p.ex., asma e doença pulmonar obstrutiva crônica). As drogas que podem induzir à ansiedade incluem o álcool, estimulantes, cafeína, cocaína e muitos medicamentos de receita obrigatória. A ansiedade também pode ser decorrente da suspensão de um medicamento. Ela pode desaparecer após o tratamento do problema médico ou da interrupção do uso de uma droga por tempo suficiente para que os sintomas da abstinência desapareçam. Qualquer grau de ansiedade remanescente pode ser tratado com medicamentos ansiolíticos adequados, terapia comportamental ou psicoterapia.

Crises de Pânico e Pânico Patológico

O pânico é uma ansiedade aguda e extrema, que é acompanhada por sintomas fisiológicos. As crises de pânico podem ocorrer em qualquer distúrbio da ansiedade, geralmente em resposta a uma situação específica relacionada às principais características da ansiedade. Por exemplo, um indivíduo com fobia a cobras pode entrar em pânico quando depara-se com uma. No entanto, essas situações de pânico diferem das crises espontâneas, não provocadas, e são as que definem o problema de um pânico patológico. As crises de pânico são comuns e mais de um terço dos indivíduos as apresentam cada ano. As mulheres apresentam uma probabilidade de duas a três vezes maior de apresentar esse tipo de crise. Os distúrbios do pânico são incomuns e afetam menos de 1% da população. Geralmente, o pânico patológico inicia no final da adolescência e início da vida adulta.

Medicamentos Ansiolíticos: Alívio para Muitos Sintomas

Os medicamentos que combatem a ansiedade, também denominados ansiolíticos, sedativos e tranqüilizantes, visam eliminar os sintomas da ansiedade. Muitos deles produzem relaxamento muscular, reduzem a tensão, são úteis no caso de insônia e, conseqüentemente, provêem um alívio temporário quando a ansiedade limita a capacidade de enfrentar os desafios do dia-a-dia. Vários tipos de medicamentos são utilizados para aliviar a ansiedade; os denominados benzodiazepínicos são os mais comuns. Eles têm efeitos ansiolíticos gerais, promovem o relaxamento mental e físico através da redução da atividade nervosa cerebral. No entanto, o uso dos benzodiazepínicos pode acarretar dependência física e, portanto, eles devem ser utilizados com cuidado por aqueles que apresentam ou apresentaram problema de dependência alcóolica. São exemplos de benzodiazepínicos o alprazolam, o clordiazepóxido, o diazepam, o flurazepam, o lorazepam, o oxazepam, o temazepam e o triazolam. Antes da descoberta dos benzodiazepínicos, os barbitúricos eram os medicamentos de escolha para o tratamento da ansiedade. Contudo, a possibilidade de uso abusivo dos barbitúricos é elevada, os problemas de abstinência são comuns e no caso de dose excessiva ou ingestão proposital de uma quantidade excessiva, os barbitúricos, apresentam maior probabilidade de serem letais que os benzodiazepínicos. Por essas razões, os barbitúricos raramente são prescritos para os distúrbios da ansiedade. Uma droga ansiolítica denominada buspirona não apresenta afinidade química ou farmacológica com os benzodiazepínicos ou outros medicamentos ansiolíticos. Não se sabe como a buspirona atua, mas ela não causa sedação e nem interage com o álcool. Entretanto, como a buspirona pode levar duas semanas ou mais para produzir os seus efeitos ansiolíticos, ela somente é útil para os indivíduos com ansiedade generalizada e não para aqueles com ansiedade aguda e intermitente. Algumas vezes, os medicamentos antidepressivos também são prescritos para os distúrbios da ansiedade. Diferentes tipos de antidepressivos podem ser usados deste modo, incluindo os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (p.ex., fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina), os inibidores da monoamino oxidase (p.ex., fenelzina, tranilcipromina) e os antidepressivos tricíclicos (p.ex., amitriptilina, amoxapina, clomipramina, imipramina, nortriptilina, protriptilina). Os antidepressivos podem ajudar a diminuir as características primordiais de alguns distúrbios como, por exemplo, as obsessões e as compulsões no distúrbio obsessivo-compulsivo ou o pânico no distúrbio de pânico. Embora os antidepressivos não causem dependência física, muitos deles apresentam efeitos adversos importantes. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina são particularmente bem tolerados. Alguns medicamentos ansiolíticos podem ser tomados uma vez por dia, enquanto outros exigem várias doses diárias. A maioria dos pacientes tolera bem os medicamentos ansiolíticos, mas a escolha do medicamento e seu uso adequado exigem uma discussão entre o paciente e o médico.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas de uma crise de pânico (entre outros, falta de ar, tontura, aumento da freqüência cardíaca, sudorese, sufocação e dor no peito) atingem o máximo em dez minutos e, em geral, desaparecem em minutos; por essa razão, não podem ser observados pelo médico, excetuando-se o medo que o indivíduo apresenta de uma nova crise. Como as crises de pânico freqüentemente são inesperadas ou ocorrem sem razão aparente, os indivíduos que as apresentam freqüentemente antecipam e preocupam-se com a possibilidade de uma nova crise – condição denominada ansiedade antecipatória – e evitam os locais onde eles apresentaram uma crise de pânico anteriormente. Essa atitude de evitar locais é denominada agorafobia. Se a agorafobia for suficientemente intensa, o indivíduo poderá acabar confinando-se em sua casa. Como os sintomas de uma crise de pânico envolvem muitos órgãos vitais, os indivíduos freqüentemente preocupam-se com o fato de poderem estar apresentando um problema médico perigoso envolvendo o coração, os pulmões ou o cérebro, e procuram a ajuda de um médico ou do serviço de emergência de um hospital. Embora as crises de pânico sejam desconfortáveis (algumas vezes de modo extremo), elas não são perigosas.

Tratamento

A maioria dos indivíduos recupera-se das crises de pânico sem tratamento. Poucos desenvolvem o pânico patológico. A recuperação sem tratamento é possível, mesmo para aqueles que apresentam crises de pânico recorrentes ou de ansiedade antecipatória, sobretudo quando são repetidamente expostos ao estímulo ou à situação desencadeante. Aqueles que não se recuperam espontaneamente ou que não buscam tratamento continuam a apresentar crises de pânico ocasionais e indefinidamente. Os indivíduos respondem melhor ao tratamento quando compreendem que o pânico patológico envolve processos biológicos e psicológicos. Os medicamentos e a terapia comportamental geralmente conseguem controlar os sintomas.

Além disso, a psicoterapia pode ajudar a solucionar qualquer conflito psicológico que possa estar subjacente aos sentimentos e comportamentos ansiosos. Os medicamentos utilizados no tratamento dos distúrbios do pânico são os antidepressivos e os ansiolíticos (p.ex., benzodiazepínicos). Todos os tipos de antidepressivos – tricíclicos (p.ex., imipramina), inibidores da monoamino oxidase (p.ex., fenelzina) e inibidores seletivos da recaptação da serotonina (p.ex., fluoxetina) – mostraram-se eficazes. Embora vários benzodiazepínicos tenham se mostrado eficazes em estudos experimentais controlados, apenas o alprazolam foi especificamente aprovado para o tratamento dos distúrbios do pânico. Os benzodiazepínicos atuam mais rapidamente que os antidepressivos, mas podem causar dependência física e apresentam maior probabilidade de causar determinados efeitos adversos como, por exemplo, a sonolência, alterações da coordenação e redução do tempo de reação.

Quando um medicamento é eficaz, ele impede ou reduz muito o número de crises de pânico. Um medicamento pode ter que ser utilizado durante muito tempo no caso de as crises de pânico retornarem após a sua interrupção. Freqüentemente, a terapia de exposição, um tipo de terapia comportamental no qual o indivíduo é repetidamente exposto a algo que desencadeia uma crise de pânico, ajuda a reduzir o medo. A terapia de exposição é continuada até o indivíduo desenvolver um grau elevado de conforto frente à situação desencadeadora da ansiedade. Além disso, os indivíduos que temem desmaiar durante uma crise de pânico podem realizar um exercício no qual eles giram em uma cadeira ou respiram rapidamente (hiperventilam) até sentirem que vão desmaiar. Esse exercício demonstra a esses indivíduos que eles irão desmaiar durante uma crise de pânico. A prática da respiração superficial e lenta (controle respiratório) ajuda muitos indivíduos que apresentam uma tendência à hiperventilação. A psicoterapia visando o conhecimento e a maior compreensão dos conflitos psicológicos subjacentes também pode ser útil. O psiquiatra avalia o indivíduo para determinar se esse tipo de tratamento é adequado. Uma psicoterapia de apoio, menos intensiva, é sempre adequada, pois o terapeuta pode fornecer informações gerais sobre o distúrbio, o seu tratamento, a esperança realista de melhoria e o suporte decorrente de uma relação de confiança estabelecida com o médico.

Sintomas de uma Crise de Pânico

Uma crise de pânico implica no súbito surgimento de no mínimo quatro dos sintomas a seguir. • Falta de ar ou sensação de asfixia • Tontura, instabilidade ou desmaio • Palpitações ou aumento da freqüência cardíaca • Tremor ou agitação • Sudorese • Sufocação • Náusea, dor de estômago ou diarréia • Sensação de irrealidade, estranheza ou distanciamento do ambiente • Sensações de dormência ou formigamento • Rubor ou calafrios • Dor ou desconforto torácico • Medo de morrer • Medo de “enlouquecer” ou de perder o controle

Fobias

As fobias implicam uma ansiedade intensa, não realista e persistente em resposta a situações externas específicas como, por exemplo, olhar para baixo de locais altos ou aproximar-se de um cachorro pequeno. Os indivíduos que apresentam uma fobia evitam situações que desencadeiam a sua ansiedade ou as suportam com um grande sofrimento. No entanto, eles reconhecem que sua ansiedade é excessiva e, portanto, eles têm consciência de que apresentam um problema.

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AGORAFOBIA

Apesar do termo agorafobia significar literalmente “medo de áreas de comércio ou de espaços abertos”, ele descreve mais especificamente o medo de ficar preso em um lugar sem uma maneira prática e fácil de escapar no caso de uma crise de ansiedade. As situações típicas que são difíceis para um indivíduo com agorafobia incluem a espera em uma fila de banco ou de supermercado, sentar-se no meio de uma longa fileira de assentos em um teatro ou em uma sala de aula e viajar de ônibus ou de avião. Alguns indivíduos desenvolvem a agorafobia após terem apresentado uma crise de pânico em uma dessas situações. Outros indivíduos podem simplesmente sentir um desconforto e nunca apresentar, ou somente tardiamente, crises de pânico. Freqüentemente, a agorafobia interfere na vida quotidiana, algumas vezes de maneira tão drástica que faz com que o indivíduo isole-se em sua casa. A agorafobia é diagnosticada em 3,8% das mulheres e 1,8% dos homens em um período de seis meses. Esse distúrbio mais freqüentemente inicia no início da segunda década de vida e é raro que ele ocorra após os quarenta anos de idade.

Tratamento

O melhor tratamento para a agorafobia é a terapia de exposição, um tipo de terapia comportamental. Com o auxílio de um terapeuta, o indivíduo procura, enfrenta e permanece em contato com aquilo que lhe causa temor até que sua ansiedade seja lentamente reduzida pela familiaridade com a situação (um processo chamado habituação). Essa terapia ajuda mais de 90% dos que a praticam adequadamente. Se a agorafobia não for tratada, a sua gravidade irá aumentar ou diminuir, podendo inclusive desaparecer sem um tratamento formal, possivelmente porque o indivíduo levou a cabo algum tipo de terapia comportamental. Os indivíduos com agorafobia que se encontram profundamente deprimidos podem necessitar de um antidepressivo. As substâncias que deprimem o sistema nervoso central, como o álcool ou doses elevadas de medicamentos ansiolíticos, podem interferir na terapia comportamental e, por essa razão, devem ser reduzidas gradualmente antes do início da terapia. Como ocorre no distúrbio do pânico, em alguns casos de agorafobia a ansiedade pode ter suas raízes em conflitos psicológicos subjacentes. Nesses casos, a psicoterapia (na qual o indivíduo desenvolve um melhor conhecimento dos conflitos subjacentes) será de grande valia.

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FOBIAS ESPECÍFICAS

As fobias específicas são os distúrbios da ansiedade mais comuns.Aproximadamente 7% das mulheres e 4,3% dos homens apresentam uma fobia específica em um período de seis meses. Algumas fobias específicas, como, por exemplo, o medo de animais de grande porte, do escuro ou de estranhos, começam precocemente. Muitas fobias desaparecem à medida que o indivíduo cresce. Outras fobias, como o medo de roedores, insetos, tempestades, água, alturas, voar ou de locais fechados, tipicamente ocorrem em indivíduos com mais idade. Pelo menos 5% dos indivíduos apresentam algum grau de fobia de sangue, injeções ou ferimentos e podem chegar a desmaiar, o que não ocorre com outras fobias e distúrbios da ansiedade. Por outro lado, muitos indivíduos com distúrbios da ansiedade hiperventilam, podendo apresentar uma sensação de desmaio, mas eles quase nunca desmaiam.

Tratamento

Freqüentemente, um indivíduo consegue conviver com uma fobia evitando o objeto ou a situação temida. Por exemplo, um habitante da cidade que tem medo de cobras não terá problemas em evitá-las. Contudo, um habitante da cidade que tem medo de espaços pequenos e fechados (p.ex., elevadores) terá problemas se o seu local de trabalho for em um andar alto de um arranha-céu. A terapia de exposição, um tipo de terapia comportamental no qual o indivíduo é exposto gradualmente ao objeto ou à situação que lhe causa medo, é o melhor tratamento para uma fobia específica. O terapeuta pode ajudar na realização correta da terapia, apesar dela poder ser realizada sem a orientação do terapeuta.

Até mesmo os indivíduos com fobia de sangue ou de agulhas respondem bem à terapia de exposição. Por exemplo, para um indivíduo que apresenta esse tipo de problema, pode-se aproximar uma agulha de uma veia e, em seguida, quando a freqüência cardíaca diminuir, removêla. A repetição desse processo permite que a freqüência cardíaca retorne ao normal. Finalmente, poderá ser realizada a coleta de sangue sem que haja risco de desmaio. Os medicamentos não são de grande utilidade para as fobias específicas. Contudo, os benzodiazepínicos (medicamentos ansiolíticos) podem permitir o controle de uma fobia durante um período curto (p.ex., medo de viajar de avião). A psicoterapia, com o objetivo de conhecimento e compreensão dos conflitos internos, pode ajudar na identificação e no tratamento dos conflitos subjacentes a uma fobia específica.

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FOBIA SOCIAL

A capacidade de um indivíduo de se relacionar de modo cordial com outros afeta muitos aspectos da vida, incluindo as relações familiares iniciais, a educação, o trabalho, o lazer, as relações sociais e a vida conjugal. Embora seja normal alguma ansiedade em situações sociais, pessoas com fobia social demonstram tamanha ansiedade que evitam situações sociais ou as suportam com grande angústia. Uma pesquisa recentemente realizada comprovou que cerca de 13% das pessoas têm uma fobia social em algum momento de suas vidas. As situações que comumente desencadeiam uma situação de ansiedade entre os indivíduos com fobia social incluem falar em público; desempenhar uma atividade pública (p.ex., atuar em uma peça ou tocar um instrumento musical), comer na frente dos outros, assinar um documento diante de testemunhas e usar um banheiro público.

Aqueles que sofrem de fobia social preocupam- se com seu desempenho e sempre acham que suas ações são inadequadas. Freqüentemente, eles preocupam-se com a possibilidade de sua ansiedade tornar-se evidente: eles transpiram, ficam ruborizados, vomitam, tremem ou a voz torna- se trêmula. Além disso, eles perdem a linha de pensamento ou são incapazes de achar as palavras adequadas para se expressar. Um tipo mais geral de fobia social caracteriza-se pela ansiedade em quase todas as situações sociais. Os indivíduos com fobia social generalizada normalmente preocupam-se com o fato de que se o seu desempenho ficar aquém das expectativas, eles irão sentir-se humilhados e envergonhados. Alguns indivíduos são tímidos por natureza e revelam essa timidez precocemente, a qual, mais tarde, converter-se-á em uma fobia social. Outros apresentam ansiedade pela primeira vez em situações sociais na puberdade. Quando não tratada, a fobia social freqüentemente persiste, fazendo com que muitos indivíduos evitem atividades das quais gostariam de participar.

Tratamento

A terapia de exposição, um tipo de terapia comportamental, funciona bem para a fobia social, mas pode não ser fácil criar condições para que a exposição dure o suficiente para permitir a habituação. Por exemplo, um indivíduo que tem medo de falar diante de seu chefe pode não conseguir várias sessões de conversa com o mesmo. As situações de substituição podem ajudar, como a filiação à Toastmasters (uma organização para os indivíduos que ficam ansiosos ao falar diante de uma audiência) ou a leitura de um livro para os moradores de um asilo. As sessões de substituição podem ou não reduzir a ansiedade durante as conversações com o chefe. Os antidepressivos (p.ex., sertralina e fenelzina) e os medicamentos ansiolíticos (p.ex., clonazepam) freqüentemente auxiliam no tratamento da fobia social. Existem indivíduos que utilizam bebidas alcóolicas para facilitar as relações sociais. No entanto, em alguns casos, isto pode levar ao uso abusivo e à dependência do álcool. A psicoterapia, que implica a manutenção de conversações com o terapeuta visando conhecer melhor os conflitos subjacentes, pode ser particularmente útil para aqueles que são capazes de examinar o próprio comportamento e modificar o modo de pensar a respeito e de reagir às situações.

Distúrbio Obsessivo-Compulsivo

O distúrbio obsessivo-compulsivo caracteriza-se pela presença de idéias, imagens ou impulsos recorrentes, indesejados e intrusos que parecem tolos, esquisitos, indecentes ou horríveis (obsessões) e de uma urgência ou uma compulsão para fazer algo que elimine o desconforto causado pela obsessão. Os temas obsessivos onipresentes são o dano, o risco ou o perigo. Entre as obsessões comuns estão as preocupações no que diz respeito à contaminação, a dúvida, a perda e a agressividade. Caracteristicamente, os indivíduos com um distúrbio obsessivo-compulsivo sentem-se compelidos a realizar rituais (atos intencionais repetidos com um objetivo) para controlar uma obsessão, como, por exemplo, lavar-se e limpar-se para ficar livre de contaminação, verificações repetidas para suprimir as dúvidas, guardar as coisas para evitar perdas e evitar as pessoas que podem ser objeto de agressão. A maioria dos rituais, como o de lavar as mãos excessivamente ou de verificar várias vezes se uma porta foi trancada, podem ser observados.

Outros rituais são mentais, como as contagens repetidas ou as afirmações para diminuir o perigo. Esse distúrbio é diferente da personalidade obsessiva-compulsiva. Os indivíduos podem tornar-se obsessivos em relação a praticamente qualquer coisa e seus rituais nem sempre estão logicamente relacionados ao desconforto que eles procuram minimizar. Por exemplo, um indivíduo preocupado com a contaminação pode sentir diminuição do desconforto ao colocar casualmente a mão em um bolso. A partir desse momento, cada vez que ele sente uma obsessão relacionada à contaminação, ele irá colocar a mão repetidamente no bolso. A maioria dos indivíduos com um distúrbio obsessivo- compulsivo tem consciência de que suas obsessões não refletem riscos reais. Eles percebem que o seu comportamento físico e mental é exagerado a ponto de ser estranho. Por essa razão, o distúrbio obsessivo-compulsivo difere dos distúrbios psicóticos, nos quais os indivíduos perdem o contato com a realidade. O distúrbio obsessivo-compulsivo afeta cerca de 2,3% dos adultos e ocorre de forma aproximadamente igual em homens e mulheres. Como os indivíduos com distúrbio obsessivo-compulsivo temem passar vergonha ou ser estigmatizados, eles freqüentemente realizam seus rituais secretamente, embora estes possam exigir várias horas por dia. Aproximadamente um terço dos indivíduos com esse tipo de distúrbio apresenta depressão no momento que que ele é diagnosticado. Em conjunto, dois terços tornam-se deprimidos em algum momento.

Tratamento

A terapia de exposição, um tipo de terapia comportamental, freqüentemente ajuda os indivíduos com distúrbio obsessivo-compulsivo. Nesse tipo de terapia, o paciente é exposto a situações ou a pessoas que desencadeiam obsessões, rituais ou desconforto. O desconforto ou a ansiedade do paciente diminuem gradualmente se ele evitar de realizar o ritual durante exposições repetidas ao estímulo que o desencadeia. Desse modo, ele aprende que o ritual não é necessário para diminuir o desconforto. Em geral, o tratamento dura anos, provavelmente porque aqueles que conseguem aprender a utilizar esse método de auto-ajuda continuam a utilizá-lo como um modo de vida sem muito esforço após o término do tratamento. Os medicamentos também podem ajudar muitos indivíduos com distúrbio obsessivo-compulsivo. Três deles (a clomipramina, a fluoxetina e a fluvoxamina) foram aprovados especificamente para esse uso e foi demonstrado que outros dois (a paroxetina e a sertralina) também são eficazes. Outros medicamentos antidepressivos também são usados, mas com uma freqüência muito menor. A psicoterapia, com o objetivo de um maior conhecimento e compreensão dos conflitos subjacentes, , não tem se mostrado eficaz para aqueles que sofrem de um distúrbio obsessivocompulsivo. Comumente, o melhor tratamento consiste em uma combinação do tratamento medicamentoso e a terapia comportamental.

Estresse Pós-Traumático

O estresse pós-traumático é um distúrbio da ansiedade causado pela exposição a uma situação traumática avassaladora, no qual o indivíduo, posteriormente, vivencia repetidamente a situação. As situações que ameaçam a vida ou que lesam gravemente um indivíduo podem afetá-lo durante muito tempo após a sua ocorrência. O medo intenso, o desamparo ou o terror podem tornar-se uma obsessão. A situação traumática é repetidamente revivida, geralmente em pesadelos ou em imagens que vêm à memória (flashbacks). O indivíduo evita constantemente as coisas que fazem com que ele recorde do traumatismo. Algumas vezes, os sintomas manifestam-se apenas muitos meses ou inclusive anos após o evento traumático. O indivíduo apresenta uma redução de sua capacidade geral de reação e sintomas de hiperreatividade (como a dificuldade para conciliar o sono ou assustar-se com facilidade). Os sintomas de depressão são comuns. O estresse pós-traumático afeta pelo menos 1% das pessoas durante a vida. Os indivíduos de alto risco (p.ex., veteranos de guerra e vítimas de estupro ou de outros atos violentos) apresentam uma maior incidência. O estresse pós-traumático crônico não desaparece, mas, freqüentemente, torna-se menos intenso com o passar do tempo, mesmo sem tratamento. No entanto, alguns indivíduos permanecem indevidamente marcados por esse distúrbio.

Tratamento

O tratamento do estresse pós-traumático inclui a terapia comportamental, a terapia medicamentosa e a psicoterapia. Na terapia comportamental, o paciente é exposto a situações que podem desencadear recordações da experiência dolorosa. Após um aumento inicial do mal- estar, a terapia comportamental geralmente diminui o sofrimento do indivíduo. A contenção dos rituais, como o lavar-se excessivamente para sentir-se limpo após haver sofrido uma violência sexual, também pode ser útil. Os medicamentos antidepressivos e ansiolíticos parecem ser úteis. A psicoterapia de apoio tem um papel particularmente importante porque freqüentemente, o indivíduo apresenta uma ansiedade intensa em relação à recordação dos eventos traumáticos. O terapeuta demonstra uma empatia franca e reconhece de modo simpático a dor psicológica do indivíduo. Ele confirma ao indivíduo que a sua reação é normal, mas o estimula a encarar suas recordações durante a terapia comportamental dessensibilizante. Também lhe é ensinado como controlar a ansiedade, o que o ajuda a modular e integrar as recordações dolorosas em sua personalidade. Os indivíduos com estresse pós-traumático freqüentemente sentem-se culpados. Por exemplo, eles podem crer que se comportaram de forma inaceitavelmente agressiva e destrutiva durante o combate ou podem ter vivenciado uma experiência traumática na qual familiares ou amigos morreram e sentem culpa por terem sobrevivido. Se este for o caso, a psicoterapia orientada para a introspecção pode ajudar os indivíduos a compreender a razão pela qual eles estão se punindo e pode ajudá-los a eliminar os sentimentos de culpa. Essa técnica psicoterapêutica pode ser necessária para auxiliar o indivíduo a recuperar memórias traumáticas fundamentais que haviam sido reprimidas, de modo que elas possam ser trabalhadas de forma construtiva.

Estresse Agudo

O estresse agudo é similar ao estresse póstraumático, exceto pelo fato de ele iniciar nas 4 semanas que sucedem o evento traumático e durar somente 2 a 4 semanas. O indivíduo com um estresse agudo foi exposto a um acontecimento terrível. Ele revive mentalmente o evento traumático, evita coisas que possam lembrá-lo e apresenta um maior nível de ansiedade. O indivíduo também apresenta três ou mais dos sintomas a seguir:

• Sensação de embotamento, distanciamento ou ausência de resposta emocional
• Percepção reduzida do meio ambiente (p.ex., atordoamento)
• Sensação de que as coisas não são reais
• Sensação de que ele mesmo não é real
• Incapacidade de lembrar-se de uma parte importante do evento traumático

Tratamento

Muitos indivíduos recuperam-se de um distúrbio de estresse agudo assim que são retirados da situação traumática e lhes é fornecido o apoio adequado sob a forma de compreensão, empatia com seu sofrimento e uma oportunidade para descrever o que lhe ocorreu e sua reação ao evento. Muitos indivíduos beneficiam-se com a descrição repetida da experiência. Os comprimidos soníferos podem ser úteis, mas outros medicamentos podem interferir no processo normal de cura.