Distúrbios do sono

Os distúrbios do sono são alterações relacionadas ao começo do sono, durante todo o sono ou a comportamentos anormais associados ao sono, como o terror noturno ou o sonambulismo. O sono é necessário para a sobrevivência e a boa saúde. No entanto, não se conhece a razão pela qual ele é necessário ou exatamente como ele beneficia o ser humano. As necessidades individuais do sono variam enormemente e, nos adultos saudáveis, elas podem variar de apenas quatro horas até nove horas de sono por dia. A maioria dos indivíduos dorme à noite. Entretanto, muitos necessitam dormir durante o dia devido ao horário de trabalho. Esta situação freqüentemente acarreta distúrbios do sono. A maioria dos distúrbios do sono são comuns.

A duração do sono e o grau de repouso apresentado por um indivíduo ao despertar podem ser influenciados por muitos fatores como, por exemplo, a excitação ou o estresse emocional. Os medicamentos também podem ser responsáveis. Alguns medicamentos causam sonolência enquanto outros dificultam a conciliação do sono. Mesmo alguns componentes ou aditivos alimentares como cafeína, temperos fortes e o glutamato monossódico (GMS), podem afetar o sono. O padrão do sono não é uniforme, apresentando diferentes estágios. Durante o sono noturno, ocorrem cinco ou seis passagens por esses estágios. O sono evolui do estágio 1 (o nível mais leve, durante o qual o indivíduo que está dormindo pode ser acordado facilmente) até o estágio 4 (o nível mais profundo, durante o qual é difícil despertar o indivíduo que está dormindo).

No estágio 4, os músculos encontram- se relaxados, a pressão arterial encontrase em seu nível mínimo e as freqüências cardíaca e respiratória encontram-se diminuídas ao máximo. Além desses quatro estágios, existe uma forma de sono que é acompanhada por movimentos rápidos dos olhos (rapid eye movements, REM) e atividade cerebral. Durante o sono REM, a atividade elétrica cerebral encontra-se incomumente elevada, lembrando um pouco a atividade do estado de vigília. As alterações dos movimentos oculares e das ondas cerebrais que acompanham o sono REM podem ser registradas em um eletroencefalograma (EEG).

No sono REM, ocorre um aumento da freqüência e da profundidade da respiração, mas os músculos estão bem relaxados – mais ainda que durante os níveis mais profundos do sono não- REM. A maioria dos sonhos ocorre durante o sono REM e no estágio 3, enquanto que o falar dormindo, o terror noturno e o sonambulismo ocorrem durante os estágios 3 e 4. Durante uma noite de sono normal, o sono REM segue imediatamente após cada um dos cinco ou seis ciclos de sono não-REM de quatro estágios. No entanto, o sono REM pode, na realidade, ocorrer em qualquer estágio.

Média Diária das Necessidades de Sono

	Idade		Número Total de Horas		Sono REM (porcentagem do total)		Estágio 4 do Sono (porcentagem do total)
	Recém-nascido		13 a 17		50%		25%
	2 anos		9 a 13		30 a 35%		25%
	10 anos		10 a 11		25%		25 a 30%
	16 a 65 anos		6 a 9		25%		25%
	Mais de 65 anos		6 a 8		20 a 25%		0 a 10%

Estágios do Ciclo do Sono

Normalmente, o sono atravessa fases distintas, cinco ou seis vezes durante a noite. O tempo do sono profundo é relativamente curto (estágios 3 e 4). Mais tempo é despendido no sono com movimento rápido dos olhos (REM) à medida que a noite vai transcorrendo. No entanto, esse estágio é interrompido por retornos breves ao sono leve (estágio 1). O indivíduo desperta diversas vezes durante a noite.

Insônia

A insônia é a dificuldade para conciliar o sono ou permanecer dormindo, ou uma alteração do padrão do sono que, ao despertar, faz com que o indivíduo tenha a sensação de ter dormido pouco. A insônia não é uma doença – é um sintoma que possui muitas causas diferentes, incluindo distúrbios emocionais e físicos e o uso de medicamentos. A dificuldade para conciliar o sono é comum tanto em indivíduos jovens quanto em idosos e, freqüentemente, ocorre em casos de distúrbios emocionais como a ansiedade, o nervosismo, a depressão ou o medo. Algumas vezes, os indivíduos apresentam dificuldade para adormecer simplesmente por que o seu corpo e o seu cérebro não estão cansados.

À medida que os indivíduos envelhecem, eles tendem a dormir menos. Os estágios do sono também mudam: o estágio 4 torna-se mais curto e, finalmente, desaparece. Além disso, aumenta a quantidade de despertares durante todos os estágios. Apesar de normais, essas alterações freqüentemente levam os indivíduos idosos a crerem que não estão dormindo o suficiente. No entanto, não existem provas de que os indivíduos idosos saudáveis necessitem da mesma quantidade de sono que os mais jovens, ou que eles necessitem de medicamentos que induzam o sono para evitar essas alterações normais relacionadas à idade.

O padrão de despertar no início da manhã é mais comum entre os indivíduos idosos. Alguns indivíduos adormecem geralmente, mas despertam algumas horas mais tarde e são incapazes de conciliar o sono novamente com facilidade. Algumas vezes, eles apresentam um sono agitado e não reparador. Em qualquer faixa etária, o despertar no início da manhã pode ser um sinal de depressão. Os indivíduos com alteração do padrão de sono podem apresentar reversão do ritmo do sono.

Eles adormecem em momentos inadequados e então não conseguem dormir quando deveriam. Essas reversões ocorrem freqüentemente em conseqüência da jet lag (defasagem horária, sobretudo quando o indivíduo viaja do leste para o oeste), do trabalho em horários noturnos de modo irregular, de alterações freqüentes do horário de trabalho ou do consumo excessivo de bebidas alcoólicas. Algumas vezes, essas reversões podem ser devidas a um efeito colateral medicamentoso. A lesão do relógio interno do cérebro (p.ex., causada por uma encefalite, um acidente vascular cerebral ou doença de Alzheimer) também pode alterar o padrão de sono.

Diagnóstico

Para diagnosticar a insônia, o médico avalia o padrão de sono do paciente, o uso de medicações, o consumo de álcool e drogas ilícitas, o grau de estresse psicológico, a história clínica e o nível de atividade física. Alguns indivíduos necessitam de um menor número de horas de sono que outros e, por essa razão, o diagnóstico da insônia é baseado nas necessidades individuais. Os médicos podem classificar a insônia como primária (distúrbio prolongado com pouca ou nenhuma relação aparente com qualquer estresse ou evento ocorrido na vida do indivíduo), ou secundária (condição causada pela dor, pela ansiedade, por medicamentos, pela depressão ou pelo estresse extremo).

Medicamentos para Dormir: Não Devem Ser Tomados sem Critério

Os hipnóticos (sedativos, tranqüilizantes menores, drogas ansiolíticas) encontram-se entre os medicamentos mais comumente utilizados. A maioria é bastante segura, mas todos podem perder a eficácica quando o indivíduo habitua-se ao seu uso. Os hipnóticos também podem causar sintomas de abstinência quando seu uso é interrompido. Após alguns dias de uso, a interrupção de um medicamento hipnótico pode agravar o problema original do sono (insônia de rebote) e aumentar a ansiedade. Os médicos recomendam a redução gradativa e lenta da dose. A supressão completa pode levar várias semanas. A maioria dos hipnóticos exigem prescrição médica, pois podem levar ao vício. Além disso, é possível a ocorrência de overdose (dose excessiva). Os hipnóticos são particularmente perigosos para os indivíduos idosos ou para aqueles que apresentam problemas respiratórios, pois essas substâncias tendem a inibir as áreas cerebrais que controlam a respiração. Os hipnóticos também reduzem o estado de alerta diurno, tornando arriscada a condução de um automóvel ou a operação de equipamentos (máquinas pesadas). Os hipnóticos são particularmente perigosos quando ingeridos com bebidas alcoólicas, outros hipnóticos, narcóticos, anti-histamínicos e antidepressivos. Todos esses medicamentos causam sonolência e podem inibir a respiração, tornando os efeitos combinados mais perigosos. Os hipnóticos mais comuns e seguros são os benzodiazepínicos. Como eles não diminuem a quantidade total do sono REM, esses medicamentos não reduzem a capacidade de sonhar. Alguns benzodiazepínicos permanecem no organismo mais tempo que outros. Os idosos, que não conseguem metabolizar e excretar os medicamentos tão bem quanto os mais jovens, podem apresentar maior propensão à sonolência diurna, à fala pastosa e a quedas. Por essa razão, os médicos evitam prescrever benzodiazepínicos de ação prolongada como o fluorazepam, o clordiazepóxido e o diazepam. Os barbitúricos, um dos hipnóticos mais utilizados antigamente, e o meprobamato não são tão seguros quanto os benzodiazepínicos. O hidrato de cloral é relativamente seguro, mas ele é utilizado muito menos freqüentemente que os benzodiazepínicos. Alguns antidepressivos (p.ex., amitriptilina) podem aliviar a insônia associada à depressão ou o despertar muito precoce causado por crises de pânico, mas os seus efeitos adversos podem ser problemáticos, especialmente nos indivíduos idosos. A difenidramina e o dimenidrinato são dois medicamentos de venda livre de baixo custo, e que podem eliminar problemas de sono leve ou ocasional, mas não são utilizados primariamente como sedativos e podem causar efeitos adversos, sobretudo em indivíduos idosos.

Tratamento

O tratamento da insônia depende de sua causa e gravidade. Os indivíduos idosos que apresentam alterações do sono relacionadas ao processo de envelhecimento normalmente não necessitam de tratamento, uma vez que essas alterações são normais. Como o tempo total de sono pode diminuir com o envelhecimento, os indivíduos idosos podem achar que o ato de ir se deitar mais tarde ou de se levantar mais cedo pode ajudar. Os indivíduos com insônia podem beneficiar-se permanecendo calmos e relaxados na hora que antecede o momento de dormir e tornando o ambiente do quarto propício ao sono.

A iluminação suave, o ruído mínimo e uma temperatura ambiente confortável são necessários. Se a causa da insônia for o estresse emocional, o tratamento para reduzir o estresse é mais útil do que o uso de medicamentos sedativos. Quando um indivíduo com depressão apresenta insônia, esta deve ser cuidadosamente avaliada e tratada por um médico. Por possuírem propriedades sedativas, alguns medicamentos antidepressivos podem melhorar o sono. Quando os distúrbios do sono interferem nas atividades normais do indivíduo e na sua sensação de bem-estar, o uso intermitente de medicações para dormir (sedativos, hipnóticos) pode ser útil.

Hipersonia

A hipersonia é o aumento das horas de sono, aproximadamente de 25% do padrão de sono normal do indivíduo. Menos comum que a insônia, a hipersonia é um sintoma que freqüentemente indica a possibilidade de uma lesão grave. Indivíduos saudáveis podem apresentar hipersonia temporária durante algumas noites ou dias após um período contínuo de privação de sono ou um esforço físico incomum. Se a hipersonia perdurar mais do que alguns dias, ela pode ser sintoma de um distúrbio psicológico (p.ex., ansiedade ou depressão grave), uso abusivo de medicamentos hipnóticos, falta de oxigênio e acúmulo de dióxido de carbono no organismo em decorrência de uma apnéia do sono ou um distúrbio cerebral.

A hipersonia crônica que se inicia em uma idade precoce pode ser um sintoma da narcolepsia. Quando a sonolência é recente e súbita, o médico questiona sobre o humor do indivíduo, eventos atuais e qualquer droga que ele possa estar utilizando. Como a causa pode ser uma doença, o médico examina o coração, os pulmões e o fígado. Exames laboratoriais podem confirmar a doença.

A hipersonia recente, a qual não pode ser facilmente explicada por uma doença ou pelo uso excessivo de drogas, pode ser causada por um distúrbio psiquiátrico (p.ex., depressão) ou um problema neurológico (p.ex., encefalite, meningite ou um tumor intracraniano). O exame neurológico pode revelar sinais de depressão, de comprometimento da memória ou neurológicos anormais. O médico solicita uma tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonância magnética (RM) para o indivíduo com sinais de um distúrbio neurológico e deve encaminhá-lo a um neurologista.

Narcolepsia

Um distúrbio do sono incomum, a narcolepsia caracteriza-se por episódios incontroláveis e recorrentes de sono durante as horas normais de vigília, assim como pela cataplexia, pela paralisia do sono e por alucinações. A causa da narcolepsia é desconhecida, mas o distúrbio tende a ocorrer em famílias, o que sugere uma predisposição genética. Embora a narcolepsia não tenha conseqüências clínicas graves, ela pode ser assustadora e pode aumentar o risco de acidentes.

Sintomas

Geralmente, os sintomas se iniciam na adolescência ou no início da vida adulta em indivíduos saudáveis e persistem por toda a vida. Um indivíduo com narcolepsia apresenta episódios súbitos de sono incontrolável que podem ocorrer em qualquer momento. O indivíduo pode resistir ao adormecimento por pouco tempo, mas ele pode ser facilmente despertado quando estiver dormindo. Podem ocorrer poucos ou muitos episódios em um mesmo dia, cada um durando uma hora ou menos. A probabilidade da ocorrência de um episódio de narcolepsia é maior quando o indivíduo depara-se com situações monótonas como, por exemplo, encontros enfadonhos ou longos períodos dirigindo em uma auto-estrada.

O indivíduo pode sentir-se descansado ao acordar, mas pode adormecer novamente alguns minutos após. O indivíduo com narcolepsia pode apresentar uma paralisia momentânea sem perda de consciência (condição denominada cataplexia), em resposta a uma reação emocional súbita (p.ex., raiva, medo, alegria, um acesso de riso ou surpresa). Ele pode apresentar fraqueza nas extremidades, deixar cair algo que esteja segurando ou sofrer uma queda. Além disso, ele também pode apresentar episódios ocasionais de paralisia do sono.

Logo após adormecer ou assim que ele acorda, o indivíduo deseja movimentar-se, mas é incapaz de fazê-lo. Essa experiência pode ser aterrorizante. No início do sono ou, menos freqüentemente, ao despertar, o indivíduo também pode ter alucinações vívidas, durante as quais ele vê ou ouve coisas inexistentes. As alucinações são similares às dos sonhos normais, porém mais intensas. Apenas aproximadamente 10% dos indivíduos com narcolepsia apresentam todos esses sintomas; a maioria apresenta apenas alguns deles.

A Ciência Desperta para os Distúrbios do Sono Os laboratórios de estudo do sono avaliam, diagnosticam e tratam de pessoas que sofrem de todos os tipos de distúrbios do sono. Os sintomas a seguir podem sugerir o encaminhamento de um indivíduo a um laboratório de estudo do sono: • Insônia • Dependência de comprimidos para dormir • Hipersonia • Roncos intensos ou engasgamento • Pesadelos • Sono anormal segundo o testemunho de observadores Uma avaliação inicial num laboratório de estudos do sono pode incluir: • Uma história do sono, incluindo freqüentemente um relatório do padrão do sono • Uma história clínica geral • Um exame físico • Exames de sangue • Um teste laboratorial do sono Dois exemplos de testes realizados num laboratório de estudos do sono são a polissonografia durante a noite e um teste de latência múltipla do sono. Na polissonografia durante a noite, o indivíduo passa uma noite num laboratório de estudos do sono com eletrodos instalados para medir os estágios do sono e outros parâmetros fisiológicos. O teste avalia a apnéia ou distúrbios do movimento durante o sono. Num teste de latência múltipla do sono, o indivíduo passa o dia num laboratório de estudos do sono, cochilando em intervalos. Esse teste avalia a sonolência diurna, especialmente nos casos de narcolepsia.

Diagnóstico

Apesar do diagnóstico geralmente ser baseado nos sintomas, sintomas similares não indicam necessariamente que um indivíduo apresenta narcolepsia. A cataplexia, a paralisia do sono e as alucinações são comuns em crianças de baixa idade e ocorrem ocasionalmente em adultos saudáveis. Se o médico tiver dúvidas quanto ao diagnóstico, o paciente deve ser encaminhado a um laboratório de estudo do sono. Um eletroencefalograma (EEG), que consiste no registro da atividade elétrica do cérebro, pode revelar a ocorrência de padrão de sono REM quando o indivíduo adormece, o que é típico da narcolepsia. Não foram observadas alterações estruturais no cérebro nem alterações nos exames de sangue.

Tratamento

Medicamentos estimulantes, como a efedrina, a anfetamina, a dextroanfetamina e o metilfenidato podem ser úteis no alívio da narcolepsia. Pode ser necessário o ajuste da dose para se evitar efeitos colaterais como espasmos, hiperatividade ou perda de peso. Por essa razão; o médico deve controlar rigorosamente o seu paciente no início do tratamento medicamentoso. A imipramina, um medicamento antidepressivo, normalmente auxilia no alívio da cataplexia.

Síndrome da Apnéia do Sono

A apnéia do sono é um grupo de distúrbios graves do sono nos quais a respiração é interrompida repetidamente durante o sono (apnéia), durante um tempo suficientemente longo a ponto de reduzir a oxigenação do sangue e do cérebro e aumentar a quantidade de dióxido de carbono. A apnéia do sono pode ser obstrutiva ou central. A apnéia do sono obstrutiva é causada por uma obstrução da garganta ou das vias aéreas superiores.

A apnéia do sono central é causada por uma disfunção da área do cérebro responsável pelo controle da respiração. Algumas vezes, em casos de apnéia do sono obstrutiva, a combinação da manutenção prolongada da concentração baixa de oxigênio e da concentração elevada de dióxido de carbono diminui a sensibilidade do cérebro a essas alterações, adicionando um elemento de apnéia central ao problema. Geralmente, a apnéia do sono obstrutiva ocorre em homens obesos, os quais, em sua maioria, tentam dormir em decúbito dorsal (apoiados sobre as costas). O distúrbio é muito menos comum em mulheres.

A obesidade, provavelmente em combinação com o envelhecimento dos tecidos orgânicos e outros fatores, acarreta um estreitamento das vias aéreas superiores. O tabagismo, o uso excessivo de bebidas alcoólicas e as doenças pulmonares (p.ex., enfisema) aumentam o risco de apnéia do sono obstrutiva. A predisposição à apnéia do sono – garganta e vias aéreas estreitas – pode ser hereditária, afetando diversos membros de uma família.

Sintomas

Como os sintomas ocorrem durante o sono, eles devem ser descritos por alguém que observe o indivíduo enquanto ele dorme. O sintoma mais comum é o ronco associado a episódios de respiração ofegante, engasgos, pausas da respiração e episódios de despertar súbito. Nos casos graves, os indivíduos apresentam episódos repetidos de engasgamento obstrutivo relacionado ao sono, tanto durante a noite quanto durante o dia. Finalmente, esses episódios interferem na atividade laborativa diurna e aumentam o risco de complicações. Uma apnéia do sono prolongada e grave pode causar cefaléia, sonolência excessiva durante o dia, atividade mental diminuída e, finalmente, insuficiência cardíaca e pulmonar. Nesta última fase, os pulmões não são capazes de oxigenar o sangue adequadamente nem de eliminar o dióxido de carbono.

Diagnóstico

Nos estágios iniciais, a apnéia do sono é freqüentemente diagnosticada baseando-se nas informações fornecidas pela pessoa que dorme com o paciente, a qual pode descrever roncos altos ou ruídos ofegantes e episódios de despertar com sobressalto associados ao engasgamento. Além disso, o indivíduo pode apresentar piora da fadiga durante o dia. A confirmação do diagnóstico e uma avaliação de sua gravidade são melhor realizadas em um laboratório de estudos do sono. Essas análises podem auxiliar o médico na diferenciação entre a apnéia do sono obstrutiva e a apnéia do sono central.

Tratamento

Para os indivíduos com apnéia do sono obstrutiva, as primeiras medidas a serem tomadas são deixar de fumar, evitar o uso excessivo de bebidas alcoólicas e perder peso. Aqueles que roncam muito e engasgam freqüentemente durante o sono não devem tomar tranquilizantes, medicamentos para dormir e outros sedativos. Os indivíduos com apnéia do sono central habitualmente são beneficiados com o uso de um respirador artificial, o qual é utilizado durante as horas de sono. A mudança de posição durante o sono é importante. Os indivíduos que roncam são aconselhados a dormir de lado ou com em decúbito ventral, com a face voltada para baixo.

Se esses procedimentos simples não eliminarem a apnéia do sono, pode ser utilizado um aparelho de pressão positiva contínua das vias aéreas com o auxílio de um dispositivo como, por exemplo, uma máscara de oxigênio que libera uma mistura de ar e oxigênio através das narinas. Esse aparelho mantém as vias aéreas abertas, auxiliando a respiração regular. Excetuandose os alcoolistas, quase todos os indivíduos adaptam-se a esses aparelhos. Dispositivos bucais, confeccionados por dentistas, podem reduzir as apnéias e o ronco em muitos indivíduos.

Raramente um indivíduo com apnéia do sono grave necessita de uma traqueostomia, um procedimento cirúrgico que cria uma abertura permanente na traquéia através do pescoço. Algumas vezes são realizados outros procedimentos cirúrgicos para alargamento das vias aéreas superiores, visando aliviar o problema. Contudo, essas medidas somente são necessárias em casos extremos e, normalmente, são realizadas por um especialista.

Parassonias

As parassonias são sonhos e atividades físicas vívidas que ocorrem durante o sono. Durante o sono, podem ocorrer diversos movimentos inconscientes, os quais, na sua maioria, não são lembrados e são mais freqüentes em crianças que em adultos. Imediatamente antes de adormecer, praticamente todas as pessoas ocasionalmente apresentam um espasmo breve e involuntário de todo o corpo. Algumas pessoas também apresentam paralisia do sono ou alucinações breves. Durante o sono, as pessoas geralmente apresentam espasmos ocasionais de membros inferiores.

Os adultos podem ranger os dentes intensamente, podem apresentar movimentos periódicos e ter pesadelos. O sonambulismo, os golpes de cabeça, os terrores noturnos e os pesadelos são mais comuns em crianças e causam angústia. As crises epilépticas podem ocorrer em qualquer idade. As pernas inquietas (acatisia) são um distúrbio relativamente comum que freqüentemente ocorrem um pouco antes do indivíduo adormecer, em particular entre os indivíduos com mais de 50 anos. Especialmente em situações de estresse, os indivíduos com acatisia sentem um leve desconforto nos membros inferiores, juntamente com movimentos espontâneos e incontroláveis dos mesmos.

A sua causa é desconhecida, mas um terço ou mais dos indivíduos com acatisia apresentam uma história familiar. Algumas vezes, o uso de um benzodiazepínico no momento de dormir alivia o quadro. Os terrores noturnos são episódios assustadores durante os quais o indivíduo grita, debate-se e, freqüentemente, são acompanhados por sonambulismo. É comum esses episódios ocorrerem durante as fases não-REM do ciclo do sono. O tratamento com benzodiazepínicos (p.ex., diazepam) pode ser útil. Os pesadelos são sonhos assustadores e vívidos que afetam crianças e adultos, sendo seguidos por um despertar súbito.

Os pesadelos ocorrem durante o sono REM, sendo mais comuns durante períodos de estresse, febre ou fadiga excessiva, ou após o consumo de bebidas alcoólicas. Não existe um tratamento específico disponível. O sonambulismo, mais comum no final da infância e na adolescência, é o ato de caminhar de forma semiconsciente, sem percepção da ação. As pessoas não sonham durante o estado de sonambulismo. De fato, a atividade cerebral durante o sonambulismo, apesar de anormal, indica mais um estado de vigília que um estado de sono.

Os sonâmbulos costumam murmurar de modo repetido e podem se ferir ao tropeçarem em obstáculos. A maioria dos sonâmbulos não se recorda do episódio. Não existe um tratamento específico disponível para esse distúrbio do sono, mas o sonâmbulo pode ser delicadamente conduzido de volta à cama. Algumas vezes, deixar uma luz acesa no quarto de dormir ou no corredor adjacente reduz a tendência ao sonambulismo. Não é recomendável despertar o sonâmbulo bruscamente, uma vez que ele pode reagir de forma violenta. Obstáculos ou objetos que podem se quebrar devem ser removidos do caminho do sonâmbulo. Além disso, as janelas baixas devem ser mantidas fechadas e bloqueadas.

Fonte: Manual Merck

Vertigem

A vertigem é uma falsa sensação de movimento ou de rotação ou a impressão de que os objetos se movem ou rodam. Geralmente, ela é acompanhada por náusea e perda do equilíbrio. Alguns indivíduos utilizam o termo tontura para descrever a vertigem, uma sensação de “estar fora do espaço”, o desmaio ou a fraqueza. No entanto, somente a tontura verdadeira – a qual os médicos denominam vertigem – causa uma sensação de movimento ou de rotação. A vertigem pode durar apenas alguns instantes ou pode persistir por horas ou mesmo dias. Algumas vezes, o indivíduo com vertigem sente- se melhor ao deitar-se e permanecendo imóvel. Entretanto, a vertigem pode persistir mesmo quando o indivíduo permanece completamente imóvel.

Causas

O corpo detecta a postura e controla o equilíbrio através de órgãos do equilíbrio localizados no ouvido interno. Esses órgãos possuem conexões nervosas com áreas específicas do cérebro. A vertigem pode ser causada por distúrbios do ouvido, dos nervos que conectam o ouvido ao cérebro ou do próprio cérebro. A vertigem pode estar relacionada a problemas visuais ou a alterações súbitas da pressão arterial. Muitas condições podem afetar o ouvido interno e causar vertigem.

Essas condições incluem infecções bacterianas ou virais, tumores, pressão anormal, inflamação de nervos ou substâncias tóxicas. A causa mais comum de vertigem é a doença do movimento, que pode ocorrer em qualquer indivíduo cujo ouvido interno é sensível a determinados movimentos, como o balanço (oscilação) ou as freadas e arrancadas abruptas. Esses indivíduos podem sentir-se particularmente tontos durante viagens de carro ou de barco. A doença de Meniere produz crises episódicas e abruptas de vertigem, juntamente com zumbidos nos ouvidos e surdez progressiva.

A duração dos episódios varia de alguns minutos até algumas horas e, freqüentemente, eles são acompanhados por náusea e vômito intensos. A sua causa é desconhecida. As infecções virais que afetam o ouvido interno (labirintite) podem causar uma vertigem que normalmente manifesta-se subitamente e piora ao longo de algumas horas. Após alguns dias, a condição desaparece sem tratamento. O ouvido interno comunica-se com o cérebro através de nervos. Uma área situada na porção posterior do cérebro controla o equilíbrio. Quando a circulação sangüínea dessa área do cérebro é comprometida (distúrbio denominado insuficiência vertebrobasilar), o indivíduo pode apresentar vários sintomas neurológicos, inclusive a vertigem.

Geralmente, as cefaléias, a fala pastosa, a visão dupla, a fraqueza de um dos membros superiores ou inferiores e os movimentos descoordenados são sinais de que a vertigem é causada por um distúrbio neurológico cerebral em vez de um problema limitado ao ouvido. Esses distúrbios cerebrais incluem a esclerose múltipla, as fraturas cranianas, as crises convulsivas, as infecções e os tumores (especialmente aqueles localizados na base do cérebro ou em suas proximidades). Como a capacidade do corpo de manter o equilíbrio está relacionada a indicações visuais, um defeito da visão, especialmente a visão dupla, pode acarretar perda de equilíbrio.

Os indivíduos idosos ou aqueles que utilizam medicamentos para doenças cardíacas ou para a hipertensão arterial podem apresentar tontura ou desmaiar quando ficam em pé abruptamente. Esse tipo de tontura é decorrente de uma queda breve da pressão arterial (hipotensão ortostática) , comumente dura apenas alguns segundos e, algumas vezes, pode ser evitado com o indivíduo levantando-se lentamento ou com a utilização de meias compressivas.

Diagnóstico

Antes da instituição do tratamento da tontura, o médico deve determinar sua natureza e, em seguida, a sua causa. Qual é o problema? Marcha descoordenada, desmaio, vertigem ou uma outra coisa? Ele é originário do ouvido interno ou de um outro local? Detalhes como, por exemplo, o início da tontura, a sua duração, o que a desencadeou, o que a alivia e a concomitância de outros sintomas (p.ex., cefaléia, surdez, zumbidos ou fraqueza) ajudam a determinar com maior precisão a natureza do problema.

A maioria dos casos de tontura não são vertigens e também não representam um sintoma grave. Os movimentos oculares podem fornecer pistas importantes ao médico. Os movimentos oculares anormais indicam uma possível disfunção do ouvido interno ou de suas conexões nervosas com o cérebro. O nistagmo é um movimento rápido dos olhos, como se o indivíduo estivesse observando os rebotes rápidos de uma bola de tênis de mesa, da esquerda para a direita ou de cima para baixo ou vice-versa. Como a direção desses movimentos pode ajudar no diagnóstico, o médico pode tentar estimular o nistagmo, movendo abruptamente a cabeça do paciente ou pingando algumas gotas de água gelada no canal auditivo.

O equilíbrio pode ser testado solicitando-se que o paciente fique em pé e imóvel e, em seguida, que ele caminhe sobre uma linha reta, primeiramente com os olhos abertos e, a seguir, com os olhos fechados. Alguns exames laboratoriais podem auxiliar na determinação da causa da tontura e da vertigem. Os exames da audição freqüentemente revelam distúrbios do ouvido que afetam tanto o equilíbrio quanto a audição. Outros exames que podem ser realizados incluem estudos radiológicos, a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) do crânio.

Esses exames podem revelar anormalidades ósseas ou tumores que estão comprimindo nervos. No caso de suspeita de uma infecção, o médico poderá coletar uma amostra de líquido do ouvido ou de um seio ou de líquido cefalorraquidiano (através de uma punção lombar). Caso haja suspeita de uma circulação cerebral insuficiente, o médico pode solicitar uma angiografia (na qual um contraste é injetado na corrente sangüínea e são realizadas radiografias para localizar obstruções dos vasos sangüíneos).

Tratamento

O tratamento depende da causa subjacente da vertigem. Os medicamentos que aliviam a vertigem incluem a meclizina, o dimenidrinato, a perfenazina e a escopolamina. A escopolamina, que é particularmente útil na prevenção da doença do movimento, pode ser utilizada sob a forma de adesivos, cuja ação dura vários dias. Todos esses medicamentos podem causar sonolência, especialmente em indivíduos idosos. O adesivo de escopolamina é o que tende a causar menos sonolência.

Vertigem Postural Paroxística Benigna

A vertigem postural paroxística benigna é um distúrbio comum no qual a vertigem se inicia subitamente e dura menos de um minuto. A maioria dos episódios é desencadeada por uma mudança da posição da cabeça e normalmente ocorre ao deitar-se, levantar-se, virar-se na cama ou quando a cabeça é inclinada para trás ao olhar para cima. O distúrbio parece ser causado por depósitos de resíduos de cálcio em um dos canais semicirculares no ouvido interno (locais que detectam a postura). Esse tipo de vertigem pode ser assustador, mas é inofensivo e , geralmente, desaparece por si em semanas ou meses. O médico pode ensinar ao paciente manobras que dissolverão gradualmente os resíduos no canal semicircular posterior, provendo alívio sem o uso de medicamentos. O indivíduo não apresenta perda auditiva ou zumbido no ouvido.

Causas Comuns de Vertigem Condição ambiental • Doença do movimento Medicamentos • Álcool • Gentamicina Problema Circulatório • Ataque isquêmico transitório (distúrbios temporários da função cerebral causados pelo suprimento sangüíneo insuficiente a regiões do cérebro durante breves períodos), afetando as artérias vertebrais e basilares Anormalidades do ouvido • Depósitos de cálcio num dos canais semicirculares no ouvido interno (que causa vertigem postural paroxística benigna) • Infecção bacteriana do ouvido interno • Herpes zoster • Labirintite (infecção viral do labirinto do ouvido) • Inflamação do nervo vestibular • Doença de Meniere Distúrbios neurológicos • Esclerose múltipla • Fratura craniana com lesão do labirinto e/ ou de seu nervo • Tumores cerebrais • Tumor comprimindo o nervo vestibular

Cefaléias

As cefaléias (dores de cabeça) encontram-se entre os problemas médicos mais comuns. Alguns indivíduos apresentam cefaléia freqüentemente, enquanto outros raramente a apresentam. Tanto as cefaléias crônicas quanto as recorrentes podem ser muito intensas e angustiantes, mas, raramente, elas refletem uma condição médica grave. No entanto, a alteração das características e da natureza da cefaléia (p.ex., de rara a freqüente ou de leve a intensa) pode indicar um problema grave e exige uma avaliação médica imediata. A maioria das cefaléias é decorrente de tensão muscular, enxaquecas ou sem causa evidente. Muitas delas estão relacionadas a problemas dos olhos, nariz, garganta, dentes e ouvidos. Quase todas as cefaléias crônicas atribuidas à fadiga ocular são, na verdade, devidas à tensão. Uma dor recente e intensa nos olhos ou em torno deles pode indicar aumento de pressão do líquido ocular (glaucoma), que é uma emergência médica. Uma consulta oftalmológica pode permitir a identificação da causa e a instituição do tratamento para esse tipo de dor.

A hipertensão arterial pode causar uma dor do tipo latejante. No entanto, ela raramente causa cefaléia crônica. Normalmente, o médico consegue determinar a causa de uma cefaléia baseando-se na história clínica e no exame físico. Entretanto, algumas vezes, é necessária a realização de exames de sangue para se detectar uma enfermidade subjacente. A punção lombar (espinhal), através da qual é coletada uma pequena quantidade de líquido cefalorraquidiano para exame microscópico, é realizada quando o médico suspeita que a causa da cefaléia é uma infecção como, por exemplo, uma meningite. Uma infecção bacteriana ou fúngica que inflama as meninges (membranas que envolvem o cérebro e a medula espinhal) é uma causa rara de um tipo de cefaléia característica, que é comumente aguda e contínua. Essa infecção é acompanhada por febre e outros sinais de uma doença grave. A punção lombar também pode ser realizada quando houver suspeita de hemorragia nas meninges. Somente raramente as cefaléias crônicas são causadas por tumores cerebrais, lesões cerebrais ou falta de oxigênio ao cérebro. No caso de suspeita de um tumor, de um acidente vascular cerebral ou de um outro distúrbio cerebral, o médico pode solicitar a realização de exames que forneçam imagens do cérebro como por exemplo, a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM).

Cefaléias Tensionais

As cefaléias tensionais são causadas pela tensão muscular no pescoço , nos ombros e na cabeça. A tensão muscular pode ser decorrente de uma posição desconfortável do corpo, do estresse social ou psicológico ou da fadiga.

Sintomas e Diagnóstico

Em geral, as cefaléias tensionais manifestamse pela manhã ou no início da tarde e pioram durante o dia. Freqüentemente, o indivíduo apresenta uma dor contínua e moderada sobre os olhos ou na parte posterior da cabeça, e uma sensação de compressão, como uma faixa em torno da cabeça, pode acompanhar a dor. Ela pode estender-se por toda a cabeça e, algumas vezes, para baixo, em direção à região posterior do pescoço e aos ombros. Para diferenciar as cefaléias tensionais daquelas produzidas por condições mais graves, o médico deve levar em consideração a duração da dor e também a descrição do paciente relacionada à sua localização, o que faz com que ela seja desencadeada, o que a alivia. Além disso, deve ser observado se o indivíduo apresenta sintomas que acompanham a dor como, por exemplo, tontura, fraqueza, perda da sensibilidade ou febre.

As cefaléias com início recente, que interrompem o sono do indivíduo, e são incomumente intensas e contínuas, que ocorrem após um traumatismo crânio-encefálico, ou coincidem com outros sintomas, como zumbidos, fraqueza, falta de coordenação, alterações visuais ou desmaio, provavelmente não são tensionais. A sua causa pode ser grave e o indivíduo deve ser imediatamente avaliado por um médico. Por exemplo, as cefaléias causadas por um tumor cerebral ou por um outro problema são mais provavelmente de início recente, apresentam uma evolução constante, são piores pela manhã que no decorrer do dia, não estão relacionadas à fadiga ou ao trabalho; são acompanhadas por diminuição do apetite e náusea e melhoram ou pioram quando o indivíduo muda de posição (deita-se ou fica em pé).

Diferenças Entre as Cefaléias

	Tipo ou Causa		Características*		Exames Diagnósticos
	Tensão muscular		Cefaléias freqüentes. A dor é intermitente, moderada e sentida nas regiões anterior e posterior ou o indivíduo pode apresentar uma sensação generalizada de compressão ou de rigidez		Exames para descartar a possibilidade de uma doença física; avaliação de fatores psicológicos e da personalidade
	Enxaqueca		A dor começa no olho e em torno do mesmo ou na têmpora. Usualmente, ela afeta toda a cabeça, mas pode ser unilateral, latejante e é acompanhada por perda de apetite, náusea e vômito O indivíduo apresenta episódios periódicos similares durante um longo período. Freqüentemente, os episódios são precedidos por alterações do humor, perda de apetite, escotomas cintilantes (pontos brilhantes na visão). Raramente, o indivíduo apresenta fraqueza num dos lados do corpo. Freqüentemente, a enxaqueca afeta famílias		Se o diagnóstico for duvidoso e a dor de cabeça for de início recente, realizar uma RM ou uma TC; a história clínica é fundamental para o diagnóstico
	Cefaléia em salvas		Os episódios são curtos (1 hora). A dor é intensa e sentida num dos lados do corpo. A crise ocorre episodicamente, em salvas (com períodos sem cefaléia) e afeta sobretudo os homens O indivíduo apresenta os seguintes sintomas no mesmo lado da dor: inchaço abaixo do olho, coriza e lacrimejamento		Drogas contra enxaqueca para observar se elas são eficazes (p.ex., sumatriptano, metisergida) ou medicamentos vasoconstritores, corticosteróides, indometacina ou inalação de oxigênio
	Hipertensão arterial (pressão arterial elevada)		Causa rara de cefaléia, exceto nos indivíduos com episódios intermitentes de hipertensão grave, decorrentes de um tumor de adrenal. A dor é do tipo latejante, ocorre em crises e é sentida na região posterior ou no alto da cabeça		Análise química do sangue, provas renais
	Problemas oculares (irite, glaucoma)		A dor ocorre na região frontal da cabeça ou nos olhos ou acima deles. Ela pode ser moderada ou intensa e, freqüentemente, piora após a utilização excessiva da visão		Exame oftalmológico
	Problemas dos seios da face		A dor é aguda ou subaguda (não crônica), é sentida na região frontal da cabeça. Ela é leve ou intensa e, usualmente, é pior pela manhã, aumenta à tarde e piora com o clima frio e úmido. O indivíduo apresenta uma história de infecção do trato respiratório superior, dor numa região da face e obstrução nasal ou coriza		Radiografias dos seios da face
	Tumor cerebral		A dor é de início recente, intermitente, de intensidade leve a grave. Ela pode ser localizada num ponto ou pode estender-se por toda a cabeça O indivíduo apresenta uma fraqueza lentamente progressiva num dos lados do corpo, convulsões, alterações visuais, perda da fala, vômito, alterações mentais		RM ou TC
	Infecção cerebral (abcesso)		A dor é de início recente, do tipo intermitente, leve a intensa e pode ser localizada num ponto ou estender-se por toda a cabeça O indivíduo pode ter apresentado uma infecção prévia de ouvido, dos seios da face, ou do pulmão, uma doença reumática ou uma cardiopatia congênita		RM ou TC
	Infecção dos tecidos que envolvem o cérebro (meningite)		A dor é de início recente, constante, intensa, estende-se por toda a cabeça e pode irradiar-se até o pescoço. O indivíduo sente-se mal, com febre, vômito, apresenta um antecedente de faringite ou infecção respiratória, e tem dificuldade para flexionar o pescoço e encostar o queixo no peito		Exames de sangue, punção lombar
	Acúmulo de sangue em torno do cérebro Hematoma subdural Hemorragia subaracnóide		A dor é de início recente, intermitente ou constante, de intensidade leve a grave. Ela pode ser localizada num determinado ponto ou estender-se por toda a cabeça e irradia-se até o pescoço O indivíduo apresenta uma história de lesão prévia e pode apresentar períodos de perda de consciência alternados com períodos de lucidez A dor é de início súbito, disseminada, intensa e constante. Ocasionalmente, ela pode ser sentida num olho e em torno do mesmo. O indivíduo apresenta ptose palpebral (queda da pálpebra)		RM ou TC RM ou TC. Quando o resultado for negativo, punção lombar Quando o resultado for negativo, deve ser realizada uma punção lombar (espinhal)
	Sífilis Tuberculose Criptococose Sarcoidose Câncer		A dor pode variar de surda a intensa e é sentida em toda a cabeça ou apenas no alto da mesma. O indivíduo apresenta uma febre moderada e história de sífilis, tuberculose, criptococose, sarcoidose ou câncer		Punção lombar

Tratamento

Com freqüência, é possível se prevenir ou controlar as cefaléias tensionais evitando ou compreendendo e ajustando-se ao estresse que as ocasiona. Após o início da cefaléia, a massagem suave dos músculos do pescoço, dos ombros e da cabeça , deitar-se e relaxar por alguns minutos ou o biofeedback podem ser úteis. Para a maioria das cefaléias, quase todos os analgésicos de venda livre (p.ex., aspirina, acetaminofeno, ibuprofeno) podem prover um alívio rápido temporário. As cefaléias graves podem responder a analgésicos mais fortes (de receita obrigatória), alguns deles contendo narcóticos (p.ex., codeína ou oxicodona). Alguns acreditam que a cafeína, um ingrediente existente em algumas preparações para a cefaléia, aumenta o efeito dos analgésicos. Entretanto, o excesso de cafeína pode induzir ao surgimento da cefaléia. Para as cefaléias causadas pelo estresse crônico ou pela depressão, os analgésicos isoladamente não produzirão a cura, pois eles não tratam os problemas psicológicos subjacentes. O aconselhamento profissional pode beneficiar os indivíduos com cefaléias causadas por conflitos sociais ou psicológicos não resolvidos.

Enxaqueca

A enxaqueca é uma dor intensa, do tipo latejante e recorrente que geralmente afeta um lado da cabeça, podendo, algumas vezes, afetar ambos os lados. O seu início é súbito e pode ser precedido ou acompanhado por sintomas visuais, neurológicos ou gastrointestinais. Embora a enxaqueca possa se iniciar em qualquer idade, ela comumente aparece entre os10 e 30 anos. Algumas vezes, a enxaqueca desaparece após os 50 anos, e é mais comum em mulheres que em homens. O fato de mais da metade dos indivíduos com enxaqueca possuir parentes próximos que também a apresentam sugere que a tendência pode ser transmitida geneticamente. Normalmente, a enxaqueca é mais grave que as cefaléias tensionais. Ela ocorre quando as artérias que vão ao cérebro tornam-se estreitadas (contraem) e, em seguida, dilatam, ativando os algorreceptores (receptores da dor) vizinhos. Não se sabe o que faz com que os vasos sangüíneos contraiam e dilatem, mas o nível anormalmente baixo de serotonina, substância química envolvida na comunicação da célula nervosa (neurotransmissão) no sangue, pode desencadear as contrações. Raramente, uma malformação vascular pode ser a causa subjacente da enxaqueca. Neste caso, as cefaléias quase sempre ocorrem no mesmo lado. Entretanto, na maioria das pessoas, elas ocorrem aleatoriamente, em qualquer um dos lados.

Sintomas e Diagnóstico

Não existe disponível um exame laboratorial que auxilie no diagnóstico das enxaquecas, mas, habitualmente, as características da cefaléia tornam fácil a sua identificação. Em aproximadamente 20% dos indivíduos, cerca de 10 a 30 minutos antes do início da cefaléia (período denominado aura, pródromo ou período prodrômico), ocorrem sintomas de depressão, irritabilidade, agitação, náusea ou perda de apetite. Uma porcentagem semelhante de indivíduos apresentam perda de visão de uma área específica (denominado ponto cego ou escotoma) ou percebem luzes dispersas ou cintilantes. Menos comumente, as imagens tornam- se distorcidas. Por exemplo, os objetos parecem ser menores ou maiores do que realmente são. Alguns indivíduos apresentam zumbido ou, raramente, fraqueza de um membro superior ou inferior. Geralmente, esses sintomas desaparecem assim que a cefaléia se inicia, podendo, no entanto, ocorrer concomitantemente. A dor de uma enxaqueca pode ser sentida em qualquer lado da cabeça ou em toda cabeça. Algumas vezes, as mãos e pés podem tornar-se frios e azulados. Na maioria dos indivídos que apresentam um período prodrômico, em cada episódio, as características e a localização da cefaléia são as mesmas. A enxaqueca pode ocorrer freqüentemente durante um longo período e, em seguida, desaparecer por muitas semanas, meses ou mesmo anos.

Prevenção e Tratamento

Quando não tratadas, as crises de enxaqueca podem durar várias horas ou dias. Para alguns indivíduos, a cefaléia é leve e facilmente aliviada com o uso de um analgésico de venda livre. Muito freqüentemente, a enxaqueca é grave e provoca uma incapacidade temporária, especialmente quando ela é acompanhada por náusea, vômito e desconforto em ambientes com iluminação intensa (fotofobia). Neste caso, os analgésicos normalmente não aliviam a cefaléia, a qual pode desaparecer apenas após um período de repouso e sono. Alguns indivíduos apresentam irritabilidade durante as crises de enxaqueca e procuram o isolamento, freqüentemente em um quarto escuro. Como a cefaléia e os principais sintomas da enxaqueca somente ocorrem após a dilatação da artéria contraída, o período prodrômico representa um período de advertência durante o qual os medicamentos podem prevenir a cefaléia. O medicamento mais comumente utilizado é a ergotamina (um vasoconstritor), que provoca a constrição dos vasos sangüíneos e, conseqüentemente, evita que eles dilatem e provoquem dor.

A cafeína em doses elevadas também ajuda a evitar a dilatação dos vasos sangüíneos e, comumente, ela é administrada combinada a analgésicos ou à ergotamina. O sumatriptano aumenta os efeitos da serotonina. Acreditase que níveis baixos dessa substância desencadeiem crises de enxaqueca. Seja pela via oral ou injetável, o sumatriptano é mais eficaz que a aspirina ou o acetaminofeno no alívio dos sintomas da enxaqueca, mas é muito mais caro. A ergotamina e o sumatriptano afetam a circulação sangüínea cerebral, podem ser perigosos e não devem ser utilizados mais freqüentemente do que o prescrito. Alguns medicamentos utilizados diariamente podem prevenir a recorrência das crises de enxaqueca.

O beta-bloqueador propranolol proporciona alívio a longo prazo em cerca de 50% dos indivíduos que apresentam crises de enxaqueca freqüentes. O verapamil, um bloqueador dos canais de cálcio, é eficaz para alguns indivíduos. Recentemente, foi demonstrado que divalproex, um medicamento anticonvulsivante, reduz a freqüência das enxaquecas quando tomado diariamente. A metilsergida é um dos medicamentos preventivos mais eficazes, mas deve ser utilizada de forma intermitente, pois pode causar, do modo imprevisível, uma complicação grave denominada fibrose retroperitoneal – a formação de tecido cicatricial profundamente na cavidade abdominal, a qual pode obstruir a circulação sangüínea a órgãos vitais. Portanto, o uso desse medicamento deve ser cuidadosamente supervisionado por um médico.

Cefaléia em Salvas

As cefaléias em salvas constituem um tipo extremamente doloroso, mas incomum, de enxaqueca. As cefaléias em salvas afetam sobretudo os homens com mais de 30 anos de idade. O álcool pode desencadear uma crise, assim como a oxigenação insuficiente (por exemplo, em altitudes elevadas). A crise quase sempre se inicia de modo abrupto e termina em uma hora. Ela freqüentemente começa com prurido ou coriza em uma narina, precedendo a dor intensa daquele lado da cabeça e estendendo-se em torno do olho. Após a crise, o indivíduo pode apresentar ptose palpebral (queda da pálpebra) e a pupila freqüentemente contrai. As crises ocorrem em série, variando de duas por semana a várias por dia. Quase todos os episódios de cefaléias em salvas duram de seis a oito semanas e, ocasionalmente, são mais prolongados, sendo seguidos por intervalos sem cefaléia de vários meses antes da recorrência de novos episódios.

Prevenção e Tratamento

A ergotamina, os corticosteróides ou a metilsergida podem evitar as crises. As injeções de sumatriptano provêem um alívio imediato, mas não evitam os episódios futuros. Durante uma crise, a inalação de oxigênio algumas vezes alivia a dor.

Exames e testes neurológicos

O exame neurológico pode revelar distúrbios do cérebro, dos nervos, dos músculos e da medula espinhal. Os quatro principais componentes de um exame neurológico são: a anamnese (história clínica), a avaliação do estado mental, o exame físico e, quando necessário, exames diagnósticos. Ao contrário do exame psiquiátrico, no qual o comportamento do indivíduo é avaliado, a avaliação neurológica exige um exame físico. Não obstante, o comportamento anormal freqüentemente fornece indicações sobre o estado físico do cérebro. Anamnese (História Clínica) Antes de realizar um exame físico e exames diagnósticos, o médico realiza uma entrevista com o paciente para obter a sua história clínica. Ele solicita ao paciente que lhe descreva os sintomas atuais e informe precisamente onde e com que freqüência esses sintomas ocorrem, qual o seu grau de gravidade, a sua duração e se ele ainda consegue realizar suas atividades quotidianas. Os sintomas neurológicos podem incluir a cefaléia (dor de cabeça), dor, fraqueza, incoordenação motora, diminuição ou anormalidades da sensibilidade, desmaios e confusão mental. O indivíduo também deve informar ao médico sobre doenças ou cirurgias passadas ou atuais, doenças graves de parentes próximos, alergias e medicações que vêm sendo utilizadas. Além disso, o médico pode perguntar ao paciente se ele vem apresentando dificuldades relacionadas ao trabalho ou ao ambiente doméstico, uma vez que essas circunstâncias podem afetar a saúde e a capacidade de enfrentar a doença.

Avaliação do Estado Mental

A história clínica fornece ao médico uma boa idéia sobre o estado mental do paciente. No entanto, um teste mais específico do estado mental normalmente é necessário para se diagnosticar um problema que esteja afetando os processos mentais.

Exames do Estado Mental

	O Que o Médico Deve Solicitar ao Indivíduo		O Que Este Teste Indica
	Indicar a data atual e o local onde ele se encontra e dizer o nome de determinadas pessoas		Orientação no tempo, no espaço e conhecimento de pessoas
	Repetir uma lista curta de objetos		Concentração
	Lembrar três itens não relacionados entre si após 3 a 5 minutos		Memória imediata
	Descrever um evento que ocorreu no dia anterior ou alguns dias antes		Memória recente
	Descrever eventos do passado distante		Memória remota
	Interpretar um provérbio (p.ex., “pedras que rolam não criam limo”) ou explicar determinada analogia (como “por que o cérebro se parece com um computador?”)		Pensamento abstrato
	Descrever sentimentos e opinões sobre a doença		Interiorização da doença
	Citar os últimos cinco presidentes e a capital do país		Base de conhecimento
	Informar como ele se sente no dia e como ele usualmente se sente nos outros dias		Humor
	Executar uma ordem simples que envolva três partes distintas do corpo e que dependa da diferenciação entre direita e esquerda (p.ex., “coloque o polegar direito sobre a orelha esquerda e mostre a língua”)		Capacidade de obedecer comandos simples
	Nomear objetos simples e partes do corpo e ler, escrever e repetir certas frases		Função da linguagem
	Identificar pequenos objetos com a mão e números escritos na palma da mão e discriminar um do outro, tocando-os em um ou dois pontos (p.ex.,na palma da mão e nos dedos)		Como o cérebro processa as informações a partir dos órgãos sensoriais
	Copiar estruturas simples e complexas (p.ex., utilizando blocos de construção) ou posições dos dedos e desenhar um relógio, um cubo ou uma casa		Relações espaciais
	Escovar os dentes ou retirar um fósforo da caixa e acendê-lo		Capacidade de realizar uma ação
	Realizar operações matemáticas simples

Exame Físico

Ao realizar um exame físico como parte de uma avaliação neurológica, o médico costuma examinar todos os sistemas orgânicos, mas com maior atenção no sistema nervoso. São examinados os nervos cranianos, os nervos motores, os nervos sensoriais e os reflexos, assim como a coordenação, a postura, a marcha, a função do sistema nervoso autônomo e o fluxo sangüíneo cerebral.

Nervos Cranianos

O médico examina a função dos 12 pares de nervos cranianos, que estão diretamente conectados ao cérebro. Um nervo craniano pode ser afetado em qualquer ponto de seu trajeto em decorrência de lesões, tumores ou infecções e, por essa razão, é necessário que seja determinada a localização exata da lesão.

Teste dos Nervos Cranianos

	Numeração dos Nervos Cranianos		Nome		Função		Teste
	I		Olfatório		Olfato		Itens com odores muito específicos (p.ex., sabão, café e cravo) são colocados junto ao nariz do indivíduo para serem identificados
	II		Óptico		Visão		É testada a capacidade de ver objetos próximos e distantes e de detectar objetos ou movimentos com os cantos dos olhos (visão periférica)
	III		Oculomotor		Movimentos dos olhos para cima, para baixo e para dentro		É examinada a capacidade de olhar para cima, para baixo e para dentro. É observada a presença de queda da pálpebra superior (ptose)
	IV		Troclear		Movimentos dos olhos para baixo e para dentro		É testada a capacidade de movimentar cada olho de cima para baixo e de dentro para fora
	V		Trigêmeo		Sensibilidade e movimento faciais		São testadas a sensação de áreas afetadas da face e a fraqueza ou paralisia dos músculos que controlam a capacidade da mandíbula de apertar os dentes
	VI		Abducente		Movimento lateral dos olhos		É testada a capacidade de movimentar o olho para fora, além da linha média, seja espontaneamente ou enquanto o indivíduo fixa um alvo
	VII		Facial		Movimento facial		É testada a capacidade de abrir a boca e mostrar os dentes e de fechar firmemente os olhos
	VIII		Acústico		Audição e equilíbrio		A audição é testada com um diapasão. O equilíbrio é testado solicitando ao indivíduo que caminhe sobre uma linha reta, passo a passo
	IX		Glossofaríngeo		Função da garganta		A voz é analisada, para se verificar a presença de rouquidão. A capacidade de deglutição é testada. A posição da úvula (na região posterior e medial da garganta) é verificada, solicitando ao indivíduo que diga “ah-h-h”
	X		Vago		Deglutição, freqüência cardíaca		A voz é analisada, para se verificar a presença de rouquidão e se o indivíduo apresenta um tom de voz anasalado. A capacidade de deglutição é testada
	XI		Acessório		Movimentos do pescoço e da parte superior das costas		É solicitado ao indivíduo que ele encolha os ombros para se observar a presença de fraqueza ou ausência de movimentos
	XII		Hipoglosso		Movimento da língua		É solicitado ao indivíduo que mostre a língua para se observar a presença de um desvio para um lado ou outro

Nervos Motores

Os nervos motores ativam os músculos voluntários (músculos que produzem movimento, como os músculos dos membros inferiores utilizados durante a marcha). A lesão de um nervo motor pode causar fraqueza ou paralisia do músculo por ele inervado. A falta de estímulo ao nervo periférico também causa deterioração e emaciação muscular (atrofia). O médico investiga a presença de atrofia muscular e, em seguida, testa a força de vários músculos, solicitando ao paciente que ele empurre ou puxe alguma coisa contra uma resistência.

Nervos Sensitivos

Os nervos sensitivos transmitem informações ao cérebro sobre a pressão, a dor, o calor, o frio, a vibração, a posição das partes do corpo e a forma das coisas. São realizados testes para se verificar a perda de sensibilidade na superfície do corpo. Geralmente, o médico concentra-se em uma área na qual o indivíduo sente adormecimento, formigamento ou dor, utilizando primeiramente um alfinete e, em seguida, um objeto com borda romba, para verificar se ele consegue perceber a diferença entre a picada e a pressão. A função dos nervos sensoriais também pode ser testada com a aplicação de uma pressão suave, de calor ou de vibração. A capacidade de discernir a posição é verificada solicitando-se ao paciente que feche os olhos e mova um dedo (de uma das mãos ou de um dos pés) para cima e para baixo, pedindo que ele descreva a sua posição.

Reflexos

O reflexo é uma resposta automática a um estímulo. Por exemplo, quando o tendão localizado abaixo da patela é percutido suavemente com um pequeno martelo de borracha, a perna flexiona. Esse reflexo patelar (um dos reflexos tendinosos profundos) fornece informações sobre o funcionamento do nervo sensitivo, sobre sua conexão com a medula espinhal e sobre o nervo motor que emerge da medula espinhal e vai até os músculos da perna. O arco reflexo segue um circuito completo, desde o joelho até a medula espinhal e retorna à perna, sem que haja envolvimento do cérebro. Os reflexos mais comumente testados são o reflexo patelar, um reflexo similar nos cotovelos e no tornozelos e o reflexo de Babinski, que é testado através da aplicação de um golpe firme precina borda externa da planta do pé com um objeto rombudo. Normalmente, os dedos dos pés encurvam, exceto nos lactentes com menos de seis meses de idade. Quando o hálux (dedão do pé) se eleva e os demais dedos se estendem e abrem lateralmente, isto pode ser um sinal de uma anomalia cerebral ou de nervos motores que vão do cérebro até a medula espinhal. Muitos outros reflexos podem ser testados para se avaliar funções nervosas específicas.

Arco Reflexo

O arco reflexo é a via que um nervo reflexo segue. Um exemplo é o reflexo patelar.
1. Uma percussão no joelho estimula receptores sensitivos, gerando um sinal nervoso.
2. O sinal percorre ao longo de uma via nervosa até a medula espinhal.
3. Na medula espinhal, o sinal é transmitido do nervo sensorial ao nervo motor.
4. O nervo motor envia o sinal de volta a um músculo da coxa.
5. O músculo contrai, fazendo com que a perna se desloque para frente. Todo reflexo ocorre sem envolvimento do cérebro.

Coordenação, Postura e Marcha

Para testar a coordenação, o médico solicita ao paciente que, em primeiro lugar, ele toque o próprio nariz com o dedo indicador. Em seguida, é solicitado ao paciente que ele toque o dedo do médico e, finalmente, que ele repita rapidamente essas ações. Pode-se solicitar ao paciente que ele toque o nariz primeiramente com os olhos abertos e em seguida com os olhos fechados. Em seguida, que ele fique em pé, parado, com os braços esticados e os olhos fechados e, finalmente, que ele abra os braços e comece a andar. Essas ações testam os nervos motores e sensoriais, assim como a função cerebral. Vários outros testes simples podem também ser realizados.

Sistema Nervoso Autônomo

Uma distúrbio do sistema nervoso autônomo (involuntário) pode causar problemas como a queda da pressão arterial quando o indivíduo fica em pé (hipotensão), a ausência de sudorese ou problemas sexuais (p.ex., dificuldade de ereção ou de sua manutenção). Novamente, o médico pode realizar uma série de testes como, por exemplo, a mensuração da pressão arterial com o indivíduo sentado e logo após ele colocar- se em pé.

Fluxo Sangüíneo Cerebral

Um estreitamento (estenose) grave das artérias que transportam o sangue até o cérebro coloca o indivíduo em risco de um acidente vascular cerebral. O risco é maior em indivíduos idosos ou hipertensos, diabéticos ou que apresentam doenças arteriais ou cardíacas. Para avaliar as artérias, o médico coloca um estetoscópio sobre as artérias do pescoço e verifica a presença de ruídos anormais (sopros) produzidos pelo sangue sendo forçado através de uma área estreita. Para uma avaliação mais acurada, é necessária a realização de exames mais sofisticados como, por exemplo, a ultra-sonografia com Doppler ou a angiografia cerebral.

Exames e Procedimentos Diagnósticos

Para confirmar um diagnóstico sugerido pela anamnese, pela avaliação do estado mental e pelo exame físico, o médico pode solicitar exames especiais.

Punção Lombar

Em uma punção lombar, é realizada a inserção de uma agulha no canal espinhal, o qual percorre o interior das vértebras, para se coletar uma amostra de líquido cefalorraquidiano. Geralmente, o procedimento não leva mais do que 15 minutos e não exige anestesia geral. Geralmente, o líquido cefalorraquidiano é transparente e incolor, mas pode apresentar alterações características de diversos distúrbios. Por exemplo, a presença de leucócitos (glóbulos brancos) ou de bactérias faz com que o líquido cefalorraquidiano apresente um aspecto turvo e sugere uma infecção cerebral ou da medula espinhal (p.ex., meningite, doença de Lyme ou outra doença inflamatória qualquer). Níveis elevados de proteínas no líquido cefalorraquidiano freqüentemente são um sinal de tumor da medula espinhal ou de um distúrbio agudo de nervos periféricos, como a polineuropatia ou a síndrome de Guillain-Barré. A presença de anticorpos anormais sugerem a esclerose múltipla. O nível baixo de glicose indica uma infecção das meninges ou, algumas vezes, um câncer. A presença de sangue no líquido cefalorraquidiano pode indicar uma hemorragia cerebral. Várias doenças, inclusive tumores cerebrais e as meningites, podem aumentar a pressão do líquido cefalorraquidiano.

Tomografia Computadorizada

A tomografia computadorizada (TC) é uma técnica de varredura computadorizada de análise de imagens radiográficas. Um computador gera imagens bidimensionais de alta resolução que assemelham-se a cortes anatômicos do cérebro ou de qualquer outro órgão que esteja sendo examinado. O indivíduo deve permanecer imóvel durante o procedimento, mas não deve se sentir desconfortável. Esse procedimento é capaz de detectar uma grande variedade de anomalias cerebrais e medulares com muita precina são, tendo revolucionado a prática da neurologia e melhorado enormemente a qualidade do tratamento neurológico. A tomografia computadorizada é utilizada não somente com fins diagnósticos de doenças neurológicas, mas também no controle da evolução do tratamento.

Ressonância Magnética

A ressonância magnética (RM) do cérebro ou da medula espinhal é realizada colocando-se a cabeça ou todo o corpo do paciente em um espaço muito reduzido e gerando um campo magnético muito potente, o qual gera imagens anatômicas extremamente detalhadas. É um procedimento que não utiliza raios X e é extremamente seguro. A RM é melhor que a TC para a detecção de determinados problemas graves, como acidentes vasculares cerebrais prévios, a maioria dos tumores cerebrais, anomalias do tronco encefálico e do cerebelo e também a esclerose múltipla. Algumas vezes, para melhorar a qualidade das imagens, é realizada a injeção intravenosa de um contraste (uma substância que é nitidamente visualizada na RM). Os aparelhos de RM mais modernos podem mensurar a função cerebral através de processamentos computadorizados especiais das imagens geradas. As principais desvantagens da RM são o seu custo e a lentidão da obtenção de imagens (de 10 a 45 minutos). A RM não pode ser realizada em indivíduos que dependem de respiradores, que apresentam propensão à claustrofobia ou que portam um marcapasso cardíaco ou clipes ou próteses metálicas.

Ecoencefalografia

A ecoencefalografia gera uma imagem ultrassônica do cérebro de crianças com menos de dois anos de idade. O procedimento é simples, indolor e relativamente barato. Ele pode ser realizado à beira do leito e é útil para a detecção de hemorragias ou dilatações das câmaras existentes no interior do cérebro (hidrocefalia). A TC e a RM substituíram a ecoencefalografia nas investigações de crianças maiores e adultos.

Tomografia por Emissão de Pósitrons

A tomografia por emissão de pósitrons (TEP) usa emissores de pósitrons (um tipo especial de radioisótopos) para obter imagens das estruturas internas do cérebro e informações sobre o seu funcionamento. É injetada uma substância na corrente sangüínea, que se desloca até as estruturas cerebrais, permitindo mensurar a atividade cerebral. Por exemplo, essa técnica pode revelar qual parte do cérebro é mais ativa quando um indivíduo realiza operações matemáticas. A varredura da TEP também pode fornecer informações sobre a epilepsia, tumores cerebrais e acidentes vasculares cerebrais. Ela é utilizada principalmente na pesquisa.

Tomografia Computadorizada por Emissão de Fótons Isolados

A tomografia computadorizada por emissão de fótons isolados (SPECT) utilza radioisótiopos para obter informações gerais sobre a circulação sangüínea e a função metabólica do cérebro. Após serem inalados ou injetados, os isótopos radioativos são conduzidos ao cérebro. Uma vez no cérebro, a intensidade dos radioisótopos em diferentes regiões do cérebro reflete a velocidade da circulação ou a densidade dos receptores de neurotransmissores funcionantes que atraem os radioisótopos. A técnica não é tão precisa ou específica quanto a tomografia por emissão de pósitrons.

Angiografia Cerebral

A angiografia (arteriografia) cerebral é uma técnica utilizada para a detecção de anomalias dos vasos sangüíneos cerebrais, como uma dilatação arterial (aneurisma), inflamação (arterite), configuração anormal (malformação arteriovenosa) ou uma obstrução vascular (acidente vascular cerebral). Um contraste radiopaco, o qual é uma substância visível nas radiografias, é injetado em uma artéria que irriga o cérebro. O contraste revela o padrão do fluxo sangüíneo cerebral nas radiografias. A RM também pode ser modificada para mostrar o padrão do fluxo sangüíneo das artérias do pescoço e da base do cérebro, mas as imagens apresentam uma qualidade inferior às da angiografia cerebral.

Ultra-sonografia com Doppler

A ultra-sonografia com Doppler é utilizada principalmente para mensurar o fluxo sangüíneo seja através das artérias carótidas seja das artérias da base do cérebro, visando avaliar o risco de acidente vascular cerebral de um indivíduo. Em um monitor, essa técnica mostra as diferentes velocidades de fluxo sangüíneo em cores diferentes. A ultra-sonografia com Doppler é uma técnica indolor que pode ser realizada à beira do leito e é relativamente barata.

Mielografia

A mielografia é uma técnica através da qual uma TC ou uma radiografia da medula espinhal é realizada após a injeção de um contraste radiopaco, uma substância que é visualizada na imagem. A mielografia pode revelar anomalias no interior da coluna espinhal, como uma herniação discal ou um câncer. Quando a TC é utilizada, as imagens obtidas são extremamente nítidas. Atualmente, a mielografia tem sido amplamente substituída pela RM, que fornece maiores detalhes, é mais simples e mais segura.

Eletroencefalografia

A eletroencefalografia (EEG) é um procedimento simples e indolor no qual são instalados 20 fios (eletrodos) sobre o couro cabeludo para se acompanhar e registrar a atividade elétrica do cérebro. Os registros gráficos sob a forma de ondas permitem detectar alterações elétricas associadas à epilepsia e, algumas vezes, algumas doenças metabólicas raras do cérebro. Em alguns casos, como na epilepsia de difícil detecção, o registro é realizado durante um período de 24 horas. Caso contrário, o exame fornece poucas informações específicas.

Potenciais Evocados

Os potenciais evocados são indicações da resposta do cérebro a determinados estímulos. A visão, o som e o tato estimulam individualmente áreas específicas do cérebro. Por exemplo, uma luz intermitente estimula a região posterior do cérebro que percebe a visão. Normalmente, a resposta do cérebro a um estímulo é muito discreta para ser detectada em uma EEG. No entanto, as respostas a uma série de estímulos podem ser captadas por um computador – o qual calcula a média dessas respostas, que mostrará que esses estímulos foram recebidos pelo cérebro. Os potenciais evocados são particularmente úteis quando o indivíduo que está sendo examinado não consegue falar. Por exemplo, o médico pode testar a audição de um lactente através da verificação de uma resposta cerebral após um ruído. Os potenciais evocados podem revelar pequenas lesões do nervo óptico (o nervo que inerva os olhos) em um paciente com esclerose múltipla. Em um indivíduo com epilepsia, os potenciais evocados podem também revelar descargas elétricas anormais desencadeadas pela respiração profunda e rápida ou que ocorrem quando o indivíduo observa uma luz intermitente (tipo flash).

Eletromiografia

A eletromiografia é uma técnica na qual pequenas agulhas são inseridas em um músculo para registrar a sua atividade elétrica. Esta é visualizada em um osciloscópio e ouvida através de um um alto-falante. O músculo normal em repouso não produz atividade elétrica. No entanto, mesmo uma contração muscular discreta produz alguma atividade elétrica, a qual aumenta à medida que a contração tornase mais forte. Em doenças musculares, dos nervos periféricos e dos neurônios motores espinhais, a atividade elétrica é anormal. A velocidade com que os nervos motores transmitem os impulsos pode ser mensurada através de estudos da condução nervosa. Um nervo motor é estimulado com uma pequena carga elétrica para desencadear um impulso. Este percorre o nervo e, finalmente, atinge o músculo e faz com que ele contraia. Através da mensuração do tempo que o impulso leva para atingir o músculo, o médico pode calcular a velocidade do impulso. Mensurações similares podem ser realizadas para os nervos sensoriais. Se a fraqueza muscular for causada por uma doença muscular, a velocidade de condução nervosa permanece normal. Se ela for causada por uma doença neurológica, a velocidade de condução nervosa será mais lenta. A fraqueza apresentada pelos portadores da miastenia grave é causada por um defeito no ponto onde o impulso nervoso atravessa uma sinapse neuromuscular. Os impulsos repetidos transmitidos ao longo do nervo até o músculo acarretam um aumento da resistência aos neurotransmissores localizados na sinapse, resultando em uma resposta progressivamente mais fraca ao longo do tempo.