INTRODUÇÃO
O número de idosos vem crescendo nos últimos anos, principalmente nos paises em desenvolvimento, como é o caso do Brasil.
A instabilidade postural com a ocorrência de quedas é uma característica do processo de envelhecimento e constitui um desafio para os profissionais da saúde e para o próprio idoso. Pois além da morbidade secundária devido a fraturas, traumas, dor e incapacidade, há o aumento expressivo da mortalidade em idosos com quedas freqüentes.
Os idosos de 75 a 84 anos que necessitam de ajuda nas atividades da vida diária têm maior probabilidade de cair com um percentual de quatorze vezes mais do que pessoas da mesma idade que são independentes 1.
Algumas condições que favorecem a ocorrência de uma queda são, perturbações do equilíbrio ou uma falência do sistema de controle postural em compensar essa perturbação.
OBJETIVOS
Esta pesquisa tem por objetivos, investigar, a partir da pesquisa bibliográfica, e informar aos profissionais da área de saúde, principalmente os que trabalham com idosos, sobre o mecanismo de controle postural e suas alterações, além do equilíbrio nesses pacientes, mostrando a importância dessas informações, a fim de que as quedas sejam evitadas, e conseqüentemente haja uma redução na morbidade e mortalidade nessa faixa etária.
METODOLOGIA
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica que é construída partindo-se de materiais já escritos anteriormente, como livros e artigos científicos. A presente pesquisa é do tipo exploratória, que têm como proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses2. Tem ainda como método de abordagem o dedutivo, que a partir de uma visão geral chega-se a um caso específico. A técnica de pesquisa utilizada foi a documentação indireta, que baseia-se em dados obtidos por outras pessoas, através da pesquisa bibliográfica de livros, revistas e outras publicações3.
MECANISMOS DE CONTROLE POSTURAL
O controle postural é definido como o processo pelo qual o sistema nervoso central (SNC), produz padrões de atividade muscular necessários para a relação entre o centro de massa e a base de sustentação. Essa atividade é um processo complexo, que envolve os esforços coordenados de mecanismos aferentes ou sistemas sensoriais e mecanismos eferentes ou sistemas motores. As respostas aferentes e eferentes são organizadas através de uma variedade de mecanismos centrais ou funções do sistema nervoso central, que recebem e organizam as informações sensoriais e programam respostas motoras apropriadas, ou seja, garante a posição corporal desejada sempre que o movimento é realizado por um individuo4,5,6.
O controle da postura pode ser entendido como um comportamento que emerge de um contínuo e dinâmico relacionamento entre informação sensorial e atividade motora, incluindo os componentes sensórios-motores e músculos esqueléticos envolvidos na busca de uma determinada posição corporal7.
O corpo humano ereto é um pêndulo invertido com elos múltiplos. Essa imagem constitui um modelo biomecânico do corpo, em que a massa do mesmo se coloca situada no limite superior de uma barra rígida, que se equilibra sobre uma articulação na base. Em um pêndulo invertido, com elos múltiplos, os segmentos de diferentes partes do corpo são representados por elos separados que são interconectados nas articulações. Para se obter equilíbrio postural, é necessário que o centro de massa desses elos esteja posicionado sobre a base de suporte, no entanto, os elos são inerentemente instáveis, devido à força da gravidade e outras forças desestabilizadoras que se fazem presentes, devido ao movimento do corpo e sua interação com o ambiente8,5.
O centro de massa está localizado anteriormente à segunda vértebra sacral, sobre a base de sustentação ou limite de estabilidade, que representa as áreas circunvizinhas ou contidas entre os pés na posição ereta, representando em torno de 5 a 10 cm. Embora a rigidez muscular passiva possa, em tese, ser suficiente para manter uma postura ereta estável sob condições estáticas, na prática, torna-se necessária uma ativação muscular coordenada para manter o corpo ereto nas atividades do cotidiano8,5.
Quando o centro de massa do corpo oferece maior superfície, passando além da base de sustentação, as fronteiras da estabilidade são excedidas e gera-se uma situação de instabilidade, quando este fato é percebido pelo sistema sensorial, este envia informações para o sistema motor, iniciando respostas posturais organizadas para recuperar o alinhamento do centro de massa e da base de sustentação5.
Essas respostas podem ser controladas, até um certo limite, de uma forma exclusiva, desde que as características do evento desestabilizador sejam conhecidas antes. Também se faz necessário, quando o equilíbrio é desorganizado de forma inesperada, que as informações sensoriais estejam sob orientação das mobilidades corporais. Estas informações sensoriais são utilizadas para perceber alguma instabilidade e gerar respostas estabilizadoras adequadas, seja através de reações de proalimentação pré-programadas ou por correções contínuas e atualizadas de retroalimentação9,5,10.
No controle por proalimentação, ocorre um padrão pré-programado, este pode ser enviado, antecipadamente ou simultaneamente a um movimento volitivo familiar, estes sinais são enviados por um estímulo muscular, que não se altera, já no controle de retroalimentação estas ativações musculares são sucessivas, utilizando as informações sensoriais sobre a organização do movimento do corpo5.
Existem algumas condições que favorecem para que uma queda ocorra, podendo ser uma perturbação do equilíbrio ou uma falência do sistema de controle postural em compensar essa perturbação. Então, quando ocorre, uma perturbação interna fisiológica, interrompe-se momentaneamente a operação do sistema de controle postural, por interferir com a perfusão dos centros posturais no cérebro, ou tronco cerebral, ou por interferir com os sistemas sensoriomotores. Portanto, uma queda é conseqüência de uma inabilidade do sistema de controle postural em compensar uma perturbação externa11.
Há duas formas de perturbação externa: a) Mecânica: ocorrem quando as forças que interagem com o corpo, deslocam o centro de massa além da base de sustentação ou quando a base de sustentação se alinha abaixo do centro de massa. Essas forças desestabilizadoras podem ser impostas pelo ambiente ou podem ser auto-induzidas, ocorrendo durante movimentos volitivos. b) Perturbações informacionais: estas modificam a natureza da informação de orientação do movimento, desse modo, podem-se criar conflitos transitórios entre informações visuais, vestibulares ou proprioceptivas, ou pode simplesmente haver uma mudança transitória na qualidade da informação sensorial8,5.
O sistema Postural realiza uma integração das múltiplas aferências que participam do controle da postura ortostática, quando o centro de gravidade se afasta de sua posição média, ele retorna a ela por meio de mecanismos que o impede de sair dos seus limites . “O controle da postura ortostática não envolve somente a atividade muscular fásica que leva de volta a vertical de gravidade a sua posição média do centro de gravidade”, mas, é através de pequenos episódios das atividades desta musculatura que o sistema de controle da postura mantem os mínimos movimentos do corpo humano em posição ortostática12.
Os sistemas visual, vestibular e proprioceptivo também estão envolvidos no envio de informações para o sistema de controle postural ou equilíbrio, formando o mecanismo aferente. A visão é o sistema mais importante de informações sensoriais e pode compensar pela ausência ou não-confiabilidade dos outros estímulos sensoriais5.
O sistema visual fornece informações sobre a localização e a distância de objetos no ambiente, o tipo de superfície onde se dará o movimento e a posição das partes corporais uma em relação à outra, e ao ambiente, portanto, os componentes deste sistema considerados essenciais para o equilíbrio incluem, a visão periférica, a sensibilidade ao contraste, a acuidade dinâmica e estática e a percepção de profundidade. As três últimas alterações citadas estão relacionadas à idade, podendo encontrar também, uma menor adaptação ao escuro e o fato de haver uma perda da habilidade em discriminar baixas freqüências espaciais5.
Os sistemas proprioceptivos, que surgem dos receptores tendinosos e musculares, mecanoceptores articulares e baroceptores profundos nos aspectos plantares dos pés fornecem informações sensoriais para o controle postural. Este conjunto de sistemas fornece ao corpo informações sobre o ambiente, permitindo a orientação necessária à medida que se movimenta ou fica estático em relação às próprias partes do corpo, seu apoio e superfície do solo. Quando as informações proprioceptivas sofrem uma diminuição ou abolição, os indivíduos passam a depender exclusivamente do sistema visual para manter o equilíbrio, o que ocorre no caso dos idosos13.
O sistema vestibular funciona em comum com os outros dois para manter o controle postural, e este é composto de três partes: o primeiro é um componente sensorial (está localizado no ouvido interno) que está ligado a segunda parte, que é o processador central (localizado na ponte ou núcleo vestibular e cerebelo) este recebe e integra os sinais, combinando com informações proprioceptivas e visuais enviando para o terceiro componente, o controle motor que se utiliza dos músculos oculares e da medula espinhal14.
O controle motor realiza uma resposta através de dois reflexos que são responsáveis para manter o controle postural. O reflexo vestíbulo-ocular é responsável pelo controle da estabilidade ocular e a orientação da cabeça à medida que se movimenta, e o reflexo vestíbulo-espinhal influencia os músculos esqueléticos do pescoço, tronco e membros e gera um movimento compensatório do corpo mantendo o controle cefálico e postural14,5.
Com o envelhecimento ocorrem perdas no sistema vestibular, nas células ciliares dos canais semicirculares em torno de 40% depois dos 70 anos. Portanto, a diminuição da sensibilidade cutânea, da propriocepção, da acuidade visual e da sensibilidade de contraste, favorece o risco de quedas devido às funções sensoriais estarem alteradas5.
EQUILÍBRIO
Para melhor situar-se o que é equilíbrio, seus distúrbios, e o que este pode acarretar, como as desestabilizações que conseqüentemente poderão provocar quedas, faz-se necessário também, conceituar-se, centro de gravidade, estabilidade e base de sustentação ou polígono de sustentação, bem como equilíbrio estático dinâmico e suas particularidades.
Fala-se que um corpo está em equilíbrio quando não apresentar aceleração, e este pode ser estático ou dinâmico. Equilíbrio estático: é o estado de equilíbrio do corpo quando sua aceleração e velocidade forem nulas e refere-se à orientação do corpo em relação ao chão (gravidade), sendo responsável pela percepção da aceleração linear. Equilíbrio Dinâmico: é o estado do equilíbrio do corpo quando sua aceleração for nula e sua velocidade for constante e não-nula, ou seja, o movimento for retilíneo e uniforme onde é responsável por manter a posição do corpo em resposta a movimentos de aceleração rotacional, angulares e radiais15.
O sistema do equilíbrio ortostático tem a finalidade de manter o homem em pé em sua posição habitual, com mãos disponíveis e com a atenção livre em situações excepcionais, neste sistema a estratégia é a manutenção da projeção do centro de gravidade dentro da base de sustentação. Então o equilíbrio é alcançado quando a projeção do centro de massa se encontra nos limites da base de sustentação (esta corresponde à área delimitada pelos pontos de contato entre os seguimentos corporais e a superfície de suporte, e que quando o individuo está em pé, estaticamente, constitui-se de um quadrângulo delimitados pelos calcanhares e dedos dos pés) 12.
Quanto à inércia esta é a tendência dos corpos da natureza de permanecerem no seu estado natural de equilíbrio. Assim, todo corpo que estar em repouso tende a permanecer em repouso e todo corpo em movimento retilíneo e uniforme, tende a permanecer em movimento retilíneo uniforme16.
O centro de gravidade é “o ponto ao redor do qual o peso de um corpo está balanceado igualmente em todas as direções” 17. Esse centro de gravidade, também pode ser definido (isto quando os corpos estão submetidos à força gravitacional) como centro de massa, que por sua vez, é um ponto único que está ligado com cada corpo, em torno do qual a massa (substância da qual o corpo é constituído) se distingue em todas as direções18,17,19.
A estabilidade do corpo em equilíbrio “é governada pelo momento de seu peso sobre o eixo de interesse, normalmente é o eixo sobre o qual há tendência à rotação” 19. A estabilidade mecânica, está conceituada como sendo uma resistência que rompe o equilíbrio e tem como princípios: uma maior massa corporal, maior resistência entre o solo e o corpo, um diâmetro mais elevado na base de apoio partindo de uma força externa, do centro de gravidade que deve estar com um nível baixo em relação ao pocisionamento vertical; e com a borda da base de apoio sobre a força externa atuante para o posicionamento horizontal17.
Segundo o autor, estes princípios quando aplicados ao corpo humano poderão ser válidos, se outros fatores neuromusculares estiverem relacionados, pois um corpo pode ter grande estabilidade em uma direção e ser quase instável em outra. A integridade neurológica não é o menos importante dentre os modificadores de equilíbrio, pois, a sustentação do corpo contra a gravidade é papel dos núcleos reticulares e vestibulares. Os núcleos reticulares podem ser divididos em dois grupos principais, os pontinos, que excitam os músculos antigravitacionais, e os bulbares que inibem, assim eles funcionam de modo antagônico um com o outro20.
Quanto ao aparelho vestibular, este detecta as sensações de equilíbrio estático e dinâmico, o mesmo é formado pelo labirinto ósseo, que dentro dele tem a parte funcional que são os labirintos membranosos, que são compostos pela cóclea, três canais semicirculares, são responsáveis pela percepção das acelerações radias e angulares, e duas câmaras responsáveis pela percepção da aceleração linear, chamadas de utrículo (orientação da cabeça quando a pessoa esta em pé) e de sáculo (orientação da cabeça quando a pessoa está deitada), na superfície interna de cada uma dessas últimas áreas existe a mácula, e esse conjunto serve para detectar a orientação da cabeça em relação à gravidade21.
Outros fatores que implicam no equilíbrio são os proprioceptores do pescoço e, as informações proprioceptivas e exteroceptivas de outras partes do corpo e as informações visuais22.
Foi realizado um estudo com três mil trezentos e um idosos que moravam em uma comunidade e descobriu que destes, 96% possuíam pelo menos algum grau de degeneração da substância branca, dois terços da amostra tinham alterações que iriam de moderadas a graves. O autor ainda afirma que mesmo os idosos, com poucas morbidades ou considerados saudáveis, mas, com idade muito avançada, apresentam perdas enormes em determinadas medidas do equilíbrio, independente de uma patologia, pois a degeneração gradativa do cérebro é normal no envelhecimento23.
Provavelmente a diversidade entre os indivíduos reflita a distribuição mutifocal de propensão a lesões das áreas de degenerações específicas do processo de envelhecimento normal. As perdas neurais podem manifestar-se em uma variedade de déficits de equilíbrio que podem ser diagnosticadas apenas quando a bateria de exames é variada e eficiente para revelar os múltiplos componentes do equilíbrio23.
Considerando uma ampla série de circunstâncias desestabilizantes durante as atividades diárias, a partir do balance challege domains (BCDs), ou seja, os campos de desafios do equilíbrio, podem ser baseados na vontade e previsíveis para o equilíbrio em posição ereta sobre uma superfície estável, ou atividades no nível do solo e transferência entre o solo e a posição em pé, ou as provocações externas inesperadas para o equilíbrio ereto, existindo também as categorias volicionais, inclusive no nível do solo e as categorias provocativas de desafios para o equilíbrio, os autores comentam que com base nessas categorias, existem os agrupamentos de desafios previsíveis, imprevisíveis e de rotação23.
Quanto ao equilíbrio postural, o controle da postura tem dois objetivos comportamentais. Um é a orientação postural que se refere à posição dos seguimentos corporais em relação aos demais seguimentos e em relação ao ambiente em que seus aspectos estão relacionados com a posição do corpo para as variáveis do ambiente (gravidade, alinhamento das várias partes do corpo em relação a outras para uma orientação especifica), e as variáveis controladas, como a orientação do tronco que é uma estrutura de referencia considerável na representação interna da geometria corporal24.
Pode-se estudar o sistema de equilíbrio, através da observação das atividades posturais sem a ocorrência de perturbações, ou com o sistema postural submetido a uma perturbação, e assim, analisar as respostas compensatórias resultantes. Quando um indivíduo se depara com uma perturbação, contrações musculares adequadas são realizadas antes e ou após esta perturbação (respostas posturais). Entre estas respostas estão os mecanismos de ajustes posturais e as estratégias comportamentais que são utilizados para minimizar os efeitos da perturbação restabelecendo o equilíbrio25.
O mecanismo central está ligado, com o Sistema Nervoso Central e tem como finalidade avaliar e integrar as informações sensoriais provenientes dos estímulos visuais, proprioceptivos e vestibulares, indicando se há uma instabilidade e a partir daí, selecionar a estratégia adequada dependendo da situação. Nos idosos este controle postural irá exigir maiores recursos do sistema nervoso central, como o sistema atencional, esta, é uma tentativa de compensar os distúrbios e perdas sensoriais relacionadas com o envelhecimento5.
Quando o equilíbrio se altera, dependendo das modificações, diante das perturbações, o indivíduo poderá adotar inicialmente dois mecanismos (feedback e feedforward) e três tipos de estratégias (tornozelo, quadril e da passada) no sentido de restabelecer o equilíbrio. Estas atuam combinadas, ou seja, nenhum mecanismo ou estratégia estaria presente em sua forma pura, mas sim em complexa interação entre os mecanismos de feedback e feedforward e as estratégias de tornozelo, quadril e passada25.
O mecanismo a ser utilizado para o restabelecimento do equilíbrio depende da origem da perturbação, este pode ser inicialmente de duas formas: externas ou internas24.
a) Perturbações externas: o mecanismo utilizado é o compensatório ou feedback, que surge em decorrência de distúrbios do equilíbrio causadas por forças externas e inesperadas, utilizando o padrão espaço temporal e o nível de ativação muscular a partir da combinação de processos centrais e periféricos.
b) Perturbações internas: que utiliza o mecanismo antecipatório ou feedforward, ocorre antes da perturbação da postura e do equilíbrio. Tem a função de ajustar o que precede acompanhando o movimento focal e assim contrapõem aos efeitos mecânicos da perturbação, mantendo o equilíbrio.
Então, o mecanismo feedforward está sempre interligado aos movimentos focais, sugerindo que ambos estão integrados no nível do planejamento do movimento e que, através de aprendizagem ou adaptação, o sistema nervoso antecipa os efeitos mecânicos do movimento focal e ajusta a amplitude e tempo do componente postural de modo a minimizar os efeitos que a perturbação provoca no equilíbrio. Assim ao contrário do mecanismo feedback, que são causados por sinais sensoriais, o mecanismo de feedforward é iniciado pelo sistema nervoso24.
Além dos mecanismos citados anteriormente, também são utilizadas estratégias que auxiliam na manutenção do equilíbrio e estão assim divididas:
a) Estratégia do tornozelo ou do calcanhar tem a característica de ativação seqüencial dos músculos do tornozelo, joelho e quadril que faz com que o corpo gire sobre a articulação do tornozelo, e esse movimento no quadril e joelho são relativamente pequenos25,24. Quando o corpo oscila para frente e para trás em resposta a uma perturbação, o individuo produz, um torque sobre a articulação do tornozelo que deslocará o seu centro de massa e o centro de pressão. Esta força reverte à direção do movimento e dirige o centro de massa à posição inicial, reduzindo dessa forma a oscilação. Esta estratégia reposiciona o centro de massa através do movimento do corpo todo como um pêndulo invertido de seguimento único através de torque produzido ao redor da articulação do tornozelo26.
b) Estratégia do quadril o corpo é movimentado como um pêndulo invertido de segmento duplo através do movimento do tornozelo e quadril. Há flexão do quadril ao mesmo tempo em que as articulações do pescoço e tornozelo giram em sentido contrário pela ativação seqüencial dos músculos do pescoço, abdominais e quadríceps. A estratégia de quadril caracterizou-se pela ativação dos músculos anteriores do tronco e perna, associados com um relativo aumento da força de reação do solo na superfície de suporte e uma pequena ativação dos músculos do tornozelo. Análise cinemática mostrou flexão do tronco associada com extensão do tornozelo26.
c) Estratégia da passada ou sobrepasso, tem o seu objetivo de manter o tronco na posição vertical ou em casos de perturbações muito grandes, a mesma consiste em realizar uma passada como meio para restabelecer o equilíbrio, através da movimentação da base de suporte sob o centro de gravidade. Esta estratégia pode ser solicitada também, quando ocorrem pequenas perturbações em que o indivíduo não tenha vivenciado antes, ou quando os sujeitos são instruídos para manter os pés no mesmo local25,26.
Alguns estudos também demonstram que a redução da força muscular associada à diminuição no tamanho de números de fibras musculares e da quantidade de motoneuronios ocorrida no envelhecimento pode está indiretamente relacionada, mais não são fatores determinantes, como também as influencias nas perturbações, bem como, a lentidão da contração muscular, e a rigidez em todo sistema motor24.
ALTERAÇÕES NO MECANISMO DE CONTROLE POSTURAL
Existe uma série de alterações, no mecanismo de controle postural, dentre elas estão: as comportamentais, onde encontramos as modificações que estão relacionadas com a locomoção, pois, os idosos, apresentam uma amplitude de passada reduzida, se movem lentamente permitindo um maior tempo para adaptar-se às mudanças do meio ambiente27; a posição estática, pois, os indivíduos apresentam maior extensão, amplitude e freqüência de oscilação28,27; o centro de massa e o centro de pressão que também sofrem modificações, como também uma menor área de estabilidade sobre a base de suporte, quando comparamos idosos e adultos jovens25,28,27.
Segundo o autor, o sistema postural recebe informações sensoriais provenientes dos sistemas visual, vestibular e somatosensorial. Estes sistemas podem perder sua integridade e com isto, favoreceria uma redução na qualidade e talvez na quantidade da informação sensorial, em decorrência de uma menor eficiência na captação de estímulos, ocorrendo a diminuição da informação sensorial conseqüentemente alterações no comportamento30. Como o avanço da idade, também tem relação com a perda muscular, resultando em prejuízos que pode diminuir a independência funcional, podendo ser considerado os relatos em torno das alterações motoras e do sistema músculo esquelético25,31,27.
Dentro das considerações em relação às alterações motoras, o sistema músculo esquelético, é considerado crítico em respostas posturais, segundo alguns autores, pois, os músculos são responsáveis por vários tipos de movimentos, entre eles o movimento de extensão que é executada pela musculatura extensora (músculos antigravitacionais) ou flexão realizada a partir da ação dos músculos flexores que produzem a retirada do membro. Esses músculos são formados por fusos musculares intrafusais que possuem terminações âxonicas sensoriais e motoras e os extrafusais que tem axônios provenientes dos neurônios motores alfa que desencadeiam a contração do impulso motriz do músculo21.
Segundo o autor acima citado, as ações desses fusos são tanto ajustáveis, (esta facilidade de ajustamento resume a função do cérebro no controle de movimento) como sensíveis perceptores da mudança na dimensão dos músculos, podendo elevar a freqüência de desfechos quando a ação é de estiramento, mas, esta ação, pode ser desencadeada, mesmo se a intensidade dos disparos for diminuída. Então os axônios aferentes do fuso auxiliam na manutenção do membro e o eferente capacita esses detectores da dimensão do músculo a ajudarem nas mudanças de posições.
Quanto à função do córtex motor primário o mesmo tem a função de organizar o corpo do individuo em relação ao ambiente, sendo a área motora suplementar e o córtex pré-motor responsáveis pelo planejamento, execução e controle dos movimentos. Estas áreas acolhem e se relacionam tanto com:
1) As configurações sensoriais dos lobos temporal e parietal, remetendo axônios eferentes para o córtex motor sendo este último lobo responsável pela percepção visual e espacial do ambiente, guiado também pelo sistema somatosensorial (que envia sinais exclusivos para, movimentar o músculo de uma parte do corpo especifica) e auditivo (quando se comunica com o lobo frontal, controla a locomoção e a movimentação das mãos e dos braços);
2) Como através dos grupos de tratos descendentes: lateral que tem a finalidade de movimentar os dedos e as mãos quando estão exigindo uma tarefa que requer movimentos distintos e o ventromedial responsável por movimentos automáticos dos músculos do tronco, e a coordenação do tronco e membros durante o controle da postura e locomoção13,21,20,32.
Dentre os autores pesquisados destaca-se duas questões em relação aos idosos, a primeira é redução das fibras musculares, que leva a perda da massa muscular, que diminui a força principalmente de membros inferiores e que está ligada com a execução de movimentos25,27. A segunda é que os idosos apresentam maior torque e maior reação da superfície do solo na direção antero-posterior que adultos jovens, levando-os a sugerir que as dificuldades em relação à postura não são decorrentes exclusivos de deficiência na força muscular29.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A deficiência no controle postural e as perturbações do equilíbrio são fatores importantes para a ocorrência de quedas nos idosos. Estas são responsáveis pelo surgimento de morbidade secundária e aumento da mortalidade em idosos com quedas.
Tendo em vista a alta incidência dos idosos e o crescente ritmo desta parte da população, torna-se importante o esclarecimento dos profissionais da área de saúde, incluindo os fisioterapeutas, que lhe dão direta ou indiretamente com os idosos, sobre o mecanismo de controle postural e equilíbrio nestes, a fim de compreender-lhes melhor e serem traçados tratamentos específicos que melhorem sua qualidade de vida, evitando a diminuição de sua independência funcional e aumentando a longevidade.
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