importância do médico clínico geral - Iatrogenia
Guilherme Kropf
1) PROPOSTA
Nos últimos dez anos foram publicados no mundo 2004 artigos médicos versando sobre iatrogenia ( Fonte: MEDLINE ), o que significa, em média, 4 artigos novos por semana. Diversos autores e professores universitários já sugeriram que este tema fosse incluído como matéria curricular obrigatória nas Faculdades de Medicina.
A iatrogenia, que desde os primórdios da medicina sempre permeou os "atos médicos", frequentemente envolvida em disfarces que dificultam a percepção de sua indesejável presença, tem sido, nos últimos tempos, finalmente desmascarada e responsabilizada por uma boa parte do sofrimento de seres humanos que, por necessidade, se aproximam da área de atuação médica.
Nos últimos anos tenho sistematicamente observado situações iatrogênicas diversas e tentarei demonstrar porque o médico CLÍNICO GERAL, em função de sua visão abrangente, holística, de sua percepção sistêmica do paciente, do ato de adoecer, dos meios diagnósticos e terapêuticos, tem importância fundamental na detecção, prevenção e correção das inúmeras iatrogenias que ocorrem no contexto de trabalho das diversas equipes de saúde.
2) CONCEITO
O Dicionário nos diz que iatrogenia é qualquer alteração patológica provocada no paciente por um procedimento médico errôneo ou inadvertido, isto é, feito sem reflexão. Esta definição exclui efeitos maléficos resultantes de ações médicas consideradas corretas como por exemplo, administrar Dipirona a uma pessoa com febre ou dor - Teoricamente pode acontecer uma reação anafilática letal em função deste ato correto. Mas como caracterizar que determinada conduta é correta? Em 1949, o cirurgião português EGAS MONIZ foi agraciado com o Prêmio NOBEL de Medicina por ter desenvolvido a técnica da LOBOTOMIA FRONTAL, amplamente usada em todo o mundo, mormente nos EUA, antes de ser abandonada e considerada incorreta e lesiva para os doentes mentais a que se propunha tratar. Centenas, provavelmente milhares de pessoas que foram submetidas a este tratamento ‘PSICO-CIRÚRGICO' ficaram com sequelas irreparáveis. A História da Evolução da Medicina se fez e ainda se faz em cima de experimentos, erros e acertos, de forma que inúmeras condutas consideradas benéficas posteriormente se mostraram nocivas como por expemplo o uso de Talidomida em gestantes na década de 50.
Em função disso, faz-se necessária a ampliação do conceito de iatrogenia, levando-se em consideração não só os transtornos gerados a um indivíduo em função de um ato médico isolado, mas, principalmente, no aspecto iatrogênico coletivo; cujo potencial merece ser exaustivamente monitorizado a cada novo exame, remédio, conduta terapêutica ou seja, a cada novidade que a comunidade médica apresente. E o momento que vivemos é pleno de mudanças. A cada quatro anos sabemos que dobra o número de informaçõs médicas disponíveis, numa velocidade que dificulta o conhecimento e sedimentação da experiência pessoal em relação aos novos elementos que surgem na Medicina.
3) REFLEXÃO HISTÓRICA
No estudo das Antigas Civilizações, sempre se observa, concomitantemente ao cuidado com as doenças, a existência de atos iatrogênicos. Os Incas usavam a Trepanação para afastar as doenças mentais. No Impérios Assírio- Babilônico a Medicina impregnada de Magia, tinha sua terapêutica vinculada à concepção religiosa da doença vivida como pecado, preponderando como métodos de cura o exorcismo, os sacrifícios e as oferendas aos deuses. O famoso Código de Hamurabi, em seu artigo 218, impõe pesado imposto ao médico pelo dano causado a alguém: "caso o médico tenha tratado o ferimento grave de um homem livre com um instrumento de Bronze e esse venha a falecer, ou se tiver aberto a mancha no olho de alguém com o instrumento de Bronze, provocando-lhe a inutilização da vista, ser-lhe-ão cortadas ambas as mãos."
A própria Mitologia Grega revela uma preocupação com a iatrogenia, no nascimento da Medicina, quando Apolo ordenou ao Centauro Quiron que ensinasse a Asclépios, filho de Zeus, a curar as doenças dos homens, utilizando "fármacos suaves" ou "incisões adequadas". PHARMAKON tem, na Grécia Antiga, duplo sentido: medicamento e veneno, assim como para nós tem, hoje em dia, o termo "droga".
Samuel Hahnemann há 200 anos, inconformado com os malefícios dos métodos terapêuticos contemporâneos - sanguessugas, sangrias, catárticos, laxativos, etc ... descobre e desenvolve a Homeopatia, usando o princípio das doses mínimas para, entre outros ideais, fugir dos efeitos iatrogênicos da medicina da época.
A história da transfusão sanguínea carrega consigo até hoje uma enorme bagagem iatrogênica. Começa em 1490, quando com intuito de prolongar a vida do Papa Inocêncio VII, que se encontrava muito idoso e fraco, retiram sangue de três crianças dando para o Papa ingerir por via oral. O paciente não melhorou; as crianças morreram; e o médico "inventor" do método teve que fugir da cidade.
Diversas tentativas foram feitas com transfusão de sangue de carneiro levando sistematicamente ao óbito os psicopatas que tinham esta indicação de "tratamento de escolha" até que em 1667 houve uma proibição na Europa ( Parlamento Francês) e na Igreja Católica tendo sido a transfusão abandonada por 150 anos. Em 1824, Blundell, um parteiro com visão clínica ampla, estudioso de Fisiologia, desenvolve experimentos mostrando que a morte por hemorragia em um animal só pode ser evitada por transfusão de sangue de outro animal da mesma espécie e a partir de então, em 1825 tem-se o relato da primeira transfusão humana com sucesso. Porém os grupos A, B, O, AB só foram identificados em 1910, após inúmeras mortes por Hemólise.
A cirurgia, a anestesia, a assepsia, todas as histórias são plenas de situações iatrogênicas na base de seu desenvolvimento, principalmente por falta de uma visão abrangente, histórica, reflexiva, ou seja, por falta de uma visão clínica crítica.
Mas estamos próximos ao esperado ano 2000 "do futuro". Os médicos do século passado, em suas casacas escuras e perucas, eram observadores solitários que trabalhavam nos consultórios e casas dos pacientes, pois os hospitais se prestavam somente para doentes mentais, indigentes, leprosos e terminais. Não existiam os atuais especialistas e sim alguns detentores de segredos curativos, frequentemente como vantagens financeiras em função disso. No século que atualmente se finda surgiram os jalecos brancos, até então usados somente por cientistas e pesquisadores, anunciando o casamento entre as ciências emergentes ( química, física, biologia) e a medicina. Desta união surgem as especialidades médicas com seus aparelhos cada vez sofisticados, métodos diagnósticos invasivos, medicamentos ultra específicos, sondas, próteses, tubos, respiradores, marca passos, transplantes, etc, etc... O homem vem sendo estudado e tratado cada vez mais detalhadamente, com "especialistas" em todos os aparelhos e sistemas do organismo humano. A Medicina agora tem mais PODER e sabemos que quanto maior é o poder nas profissões, maior é o risco implícito - um ascensorista quando erra causa danos infinitamente menores do que causaria um piloto de jato. Uma série de pequenos erros, recentemente, levou todos os componentes jovens de um conjunto musical à morte ao se chocar brutalmente a uma montanha em São Paulo. Assim também acontece na prática médica. Os grandes erros são mais fáceis de serem detectados do que os pequenos, em série, que passam despercebidos mas nem por isso são menos letais. O Clínico Geral tem, entre outras atribuições, a "de dar um passo atrás" e enxergar todo o processo vingente em um determinado caso,onde o caminho de cura pode estar sendo desviado por iatrogenias não visíveis aos olhos dos mais especializados. Tem o dever de resgatar a visão global dos profissionais da saúde, percebendo o maior número de fatores e detalhes que importam em cada paciente, em cada exame, em cada remédio, enfermaria ou hospital.
4) ASPECTOS PRÁTICOS
Em Medicina, o imprevisível sempre está presente. Os seres humanos são todos diferentes física, emocional, socialmente. Não era de se esperar que as doenças, como muitos médicos gostariam, se apresentassem da mesma maneira em cada evento. Mas existem regras e sinais básicos que se valorizados, nos ajudam a causar menos danos ao paciente com nossos procedimentos.
A. A primeira e mais importante regra, que deveria constar da rotina de qualquer médico, vem sido tragicamente desrespeitada por alguns especialistas e clínicos com formação médica insuficiente: a tradicional sequência - escutar a história; montar a anamnese; realizar um exame físico cuidadoso, o mais completo possível; usar o potencial do raciocínio para construir as hipóteses diagnósticas e só então decidir a conduta, não deve ser nunca esquecida. A facilidade dos múltiplos exames complementares e dos medicamentos de amplo espectro unidos à perigosa e inoportuna necessidade de se atender rapidamente, tem feito com que esta etapa fundamental seja substituída por exames e remédios de questionável indicação que dão com frequência o passo inicial para uma trajetória mais onerosa e com potencial iatrogênico imprevisível.
Um grande número de diagnósticos podem ser desvendados com uma anamnese bem feita. Deve ser rotina perguntar que medicação fez ou está fazendo uso para checar se dentre os sintomas, já não existem alguns atribuíveis a efeitos colaterais. Importante arguir sobre alergias ou reações adversas para não repeti-las. Enfim, neste primeiro contato reside a base do raciocínio clínico e começa a se estabeler a relação médico-paciente que, como sabemos, quando batizada de confiança mútua tem potencial curativo.
B. Todo diagnóstico que implique em tratamento invasivo deve ser exaustivamente revisado e questionado para se evitar desagradáveis situações iatrogênicas. Por exemplo, sabemos que o quadro clínico e mesmo a antomopatologia de um gânglio de Hodgkin pode ser muito semelhante ao da taxoplasmose crônica enquanto as condutas terapêuticas divergem frontalmente de uma agressiva quimioterapia com eventual iaparotomia e esplenectomia para estadiamento, a um simples curso limitado de medicação oral no segundo caso. Não se deve confiar em apenas um dado, mesmo histopatológico, caso o mosaico de sinais e sinto mas não sejam concordantes com a patologia. Já tive oportunidades de rever um diagnóstico equivocado de mieloma múltiplo num paciente de 60 anos, que fez nove meses de quimioterapia, e desenvolveu insuficência renal erroneamente atribuída à doença de base. Dois fatos me chamaram a atenção: a sistemática piora da função renal após cada aplicação e quando o paciente contou-me que seu sintoma principal havia sido uma dor na perna que lhe acompanhava desde a juventude. Sabemos que função renal do paciente com mieloma melhora após a quimioterapia e que esta doença NUNCA começa na juventude. Com a suspensão do tratamento houve regressão dos sintomas e restabelecimento da saúde. Uma revisão da lâmina do mielograma desfez os equívocos e com certeza salvou uma vida. O clínico geral deve além de fazer o pré e pós operatório para os cirurgiões, também discutir com eles a indicação cirúrgica, ampliando a comum abordagem mecanicista e imediatista a que frequentemente são submetidos os pacientes.
Em resumo, sempre que se cogitar a possibilidade de cirurgia, quimioterapia, radioterapia, plasmaferese, transfusão, etc., o clínico geral tem a responsabilidade de fazer o balanço entre riscos e benefícios do procedimento em questão para aquele determinado ser humano, naquele momento e, eventualmente, naquele estabelecimento médico.
C. O clínico geral deve ser o observador de toda a equipe de saúde de um hospital, em permanente monitorização dos resultados. Ao comentar certa vez com outro clínico do hospital que vários pacientes meus estavam apresentando hiponatremia, chegamos à conclusão que o aparelho do laboratório é que estava totalmente descalibrado aquela semana. Outra feita, percebemos quatro casos de pacientes com hipoglicemia, coincidentes com a escala de plantão de determinada equipe de enfermagem, onde uma profissional não usava corretamente o haemoglucotest e, como consequência, aplicava doses de insulina diferentes das prescritas. Como clínicos gerais, num ambiente hospitalar, devemos estar atentos também à higiene e assepsia dispensada pela enfermagem aos pacientes, aos germes de aparecimento mais frequentes, aos medicamentos com poder iatrogênico conhecido, como é o exemplo dos antiinflamatórios tão admirados pelos ortopedistas e otorrinolaringologistas, visto que, quando surgem os efeitos colaterais os pacientes geralmente não voltam ao especialista e sim procuram uma emergência ou um clínico geral. Devemos denunciar o uso indiscriminado de antibióticos que tem promovido uma resistência bacteriana cada vez maior, a ponto de se prever uma ERA PÓS ANTIBIOTICOTERAPIA quando, semelhante a ERA PRÉ ANTIBIOTICOTERAPIA, os hospitais ficavam cheios de doentes com infecção, sem possibilidade terapêuticas.
Devemos observar a alimentação, a temperatura do quarto, as sondas, catéteres, drenos, etc. É comum, quando um paciente retorna do centro cirúrgico, que uma sonda permaneça fechada por descuido, propiciando, por exemplo um inoportuno vômito no pós operatório, ou uma falsa anúria. Quantas vezes já não se ministrou um diurético antes de detectar que a sonda vesical estava fechada ! É frequente que cateteres venosos (subclávia, dissecção umeral, etc ...) de uso prolongado, sejam causa de febre com calafrios por contaminação. Se não estivermos atentos podemos interpretar como piora evolutiva de outra infecção. Em caso de dúvida, tiremos o cateter. É a única forma de esclarecê-la.
Outra abordagem que frequentemente fica sendo atribuição do clínico geral , em pacientes internados, é a que propicia espaço para que os mesmos se manifestem em relação às fantasias, medos, inseguranças. A presença do clínico deve estimular a comunicação efetiva. Somos vistos pelos pacientes como aquele que faz a ligação, o elo com os outros profissionais atuantes. De uma maneira geral, o paciente prefere uma conversa honesta, aberta, sobre seus diagnósticos, exames e prognósticos, de forma que possa estar consciente das vantagens e consequências de cada ação terapêutica.
Enfim, dentro de um hospital, o clínico geral é como o engenheiro de bordo de um avião, ou seja, deve checar todos os itens antes , durante e após o tratamento para evitar surpresas desagradáveis.
D. Em relação aos novos exames complementares, novos medicamentos e novos aparelhos, penso que os clínicos não necessitam ser os primeiros a usá-los. Acho que devemos observá-los, conhecê-los, para então ter uma opinião crítica. Nem sempre o novo é inócuo, pelo contrário, a concorrência estimula um enorme número de lançamentos não raramente precoces, e muitas vezes sem a vigilância necessária pelo órgãos competentes.
Cito o exemplo da amniocentese diagnóstica durante a gestação para detectar possíveis defeitos genéticos do feto antes do parto. Quem será capaz de medir as possíveis consequências geradas a um feto, pelo fato de sua mãe estar sendo submetida a um exame invasivo, estressante, num contexto capaz de provocar grande liberação adrenérgica, sabidamente prejudicial à gestação, não só pelo ato em si, mas pela expectativa gerada com os possíves resultados e seus desdobramentos posteriores. Há indicação de um aborto? E a introdução de uma agulha passando pela pele, num ambiente até então absoluta e naturalmente estéril e que pode funcionar como excelente meio de cultura como o líquido amniótico ? E a perspectiva de futura culpa, caso a mãe não deseje ser submetida ao procedimento indicado pelo seu obstetra de confiança ? Penso que deva ser um exame de exceção e não uma quase rotina como vem sendo nos últimos tempos.
Os novos medicamentos são inventados numa velocidade impossível de ser acompanhada, dificultando a memorização dos efeitos colaterais e as reações de incompatibilidade medicamentosa sempre temidas.
5) CONSIDERAÇÕES FINAIS
Clínico Geral deve ter conhecimentos mínimos em todas as áreas de relação entre um paciente e um profissional da saúde. Não precisa saber fazer os procedimentos especializados como uma cirurgia, uma medida de pressão intraocular ou uma imobilização com gesso, mas deve estar ciente das consequências inerentes aos atos dos especialistas. Os sintomas do paciente são os indicadores do desequilíbrio energético daquele ser humano que sofre. Cabe ao clínico ir além da observação da parte doente, ir em direção ao todo, identificando as possíveis causas deste desequilíbrio e conhecendo cada individual e único processo de adoecer. Para nenhum outro especialista é tão verdadeira a frase que "não existem doenças e sim, doentes." E ninguém melhor do que um clínico geral para indicar uma consulta a um especialista. Aliás, os modernos programas de saúde social são espelhados nos famosos MÉDICO DE FAMÍLIA existentes em Cuba, onde um generalista é responsável por determinada área e número de pacientes, tendo disponível uma ambulância e um hospital de apoio para os casos que não consiga resolver sem auxílio dos especialistas.
Em Buenos Aires também, uma empresa brasileira de Medicina de Grupo vem há três anos implantando uma nova forma de atuação, onde o clínico geral credenciado fica à disposição de um determinado número de clientes com possibilidades de encaminhá-los, quando julgar necessário, para um parecer especializado ou uma internação, mas sem deixar de ter a responsabilidade sobre o paciente.
Na base das iatrogenias estão frequentemente o desconhecimento, a falta de visão ampla, o descuido com detalhes, a falta de experiência, a dificuldade do profissional em enxergar suas carências em determinadas áreas e de tentar supri-las através de trocas pessoais ou estudos científicos e principalmente a ONIPOTÊNCIA que é capaz de gerar uma nuvem embassadora da visão médica adequada.
Quando o médico, principalmente especialista, se deixa levar pela robotização, negligencia o atendimento singular que cada paciente exige.
A imprudência é culposa, quando desafia os riscos, apesar do peso evidente dos mesmos, em função dos benefícios possíveis. As pequenas iatrogenias podem ser encontradas e minimizadas se estivermos atentos à elas ou podem receber um rótulo de agravação, idiopático ou outro qualquer e se perpetuar no anonimato.
Tal como um diretor de um filme, o clínico geral deve participar das filmagens em todas as cenas, sem perder a noção do roteiro como um todo. Ele não está imune às iatrogenias. Deve ter a consciência de sua importância, visto que qualquer modelo de ação médica, voltado para o diagnóstico, tratamento, prevenção, reabilitação ou pesquisa não tem apenas efeitos benéficos. E só não se arrisca à iatrogenia quem não lida com pessoas doentes. Portanto, tenhamos sempre em mente a vontade de aprender, a humildade e consciência de que podemos errar e principalmente o respeito pelo ser humano que nos permite exercer a profissão, para que não incrementemos sua carga de sofrimento com os nossos procedimentos.
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Obras Consultadas:
1. A Evolução da Medicina A. Bernardes de Oliveira - Editora Pioneira - São Paulo -1981. 2. Sinopse de Psiquiatria - Iatrogenias Adolpho Hoirisch - Editora Cultura Médica - Rio de Janeiro - 1993. 3. Iatrogenias Elementares nos Centros de Tratamento Intensivo - Levão Bogossian Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Vol. XXIII, No 3